第一條 為完善我市城鎮職工醫療保險制度，健全多層次的醫療保障體系，減輕參保職工大病醫療費用負擔，根據《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、《*、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2015〕6號)等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮職工補充醫療保險(以下簡稱“補充醫療保險”)是指由社會保險經辦機構作為代理投保人，為參保人集體向商業保險機構投保，參保人作為被保險人，其發生的超過城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)年最高支付限額的住院醫療費用由商業保險機構按規定賠付的補充醫療保險。

第三條 補充醫療保險是職工醫保的補充，與職工醫保制度相銜接。

第四條 補充醫療保險對象為本市行政區域內參加職工醫保的參保人，參保人應按規定繳納補充醫療保險費。

第五條 按照以收定支、收支平衡的原則，根據本地經濟社會發展水平、基本醫療保障水平、補充醫療保險收支情況、賠付水平、賠付率等因素，科學合理確定繳費標準和待遇水平，并根據相關因素變化情況適時調整。繳費標準、待遇水平由市人力資源社會保障局會同市財政局根據上述因素擬定，報市政府審定。具體的待遇水平根據招標結果確定。

第六條 市社會保險經辦機構按法定招標程序進行招標，由中標的商業保險機構具體承辦補充醫療保險。

第七條 補充醫療保險費由用人單位和職工共同繳納;靈活就業人員由個人全額繳納。職工個人繳費部分由用人單位代扣繳。被保險人達到法定退休年齡時，其繳納職工醫保費累計繳費年限符合《關于梅州市城鎮職工基本醫療保險繳費年限有關問題的通知》(梅市府辦〔2015〕71號)規定的，應一次性按當年繳費標準躉繳20年補充醫療保險費。

第八條 補充醫療保險費由社會保險費征收部門在征收職工醫保費時向單位、個人收取。

第九條 單位繳納補充醫療保險費按下列規定列支：

(一)由財政全額撥款的機關、事業單位和社會團體的被保險人，單位繳費的補充醫療保險費用在各單位預算內資金中列支。

(二)企業以及非財政全額撥款的事業單位的被保險人，單位繳費的補充醫療保險費在單位福利費或事業費中列支。

第十條 被保險人按下列不同繳費情形享受補充醫療保險待遇：

(一)用人單位負責按月繳費的，被保險人從繳費次月起享受補充醫療保險待遇。

(二)退休人員一次性躉繳補充醫療保險費的，從繳清到帳的次月起按規定享受補充醫療保險待遇。未按規定繳納補充醫療保險費、一次性躉繳的，從躉繳到帳當月起滿6個月后享受補充醫療保險待遇。

(三)以個人身份按月繳納補充醫療保險的，連續繳費滿6個月后按規定享受補充醫療保險待遇。

(四)被保險人在參保期間與用人單位解除勞動關系或領取失業保險金期滿2個月內轉為按靈活就業人員參保繳費的，按規定享受補充醫療保險待遇。超過2個月才按靈活就業人員參保繳費的，視為新參保人員，連續繳費滿6個月后享受補充醫療保險待遇。

(五)被保險人中斷繳費一年以內的，允許足額補繳中斷時段內應繳納的補充醫療保險費和滯納金，從繳清到帳的次月起享受補充醫療保險待遇。中斷繳費一年以上的，視為首次參保，連續繳費滿6個月后享受補充醫療保險待遇。

(六)被保險人中途停止繳費或欠費的，從次月起停止享受補充醫療保險待遇，在補繳時段以及等待時段發生的醫療費用不能享受補充醫療保險待遇。

第十一條 被保險人發生超過職工醫保年最高支付限額以上部分，符合職工醫保規定的住院醫療費用，由補充醫療保險支付90%，個人負擔10%。

第十二條 被保險人超過職工醫保年最高支付限額的醫療費由本人先行墊付，出院后憑身份證、出院小結、醫療收費票據、住院費用明細清單及社會保險經辦機構出具意見的申請表等，向商業保險機構申請賠付。商業保險機構應在15個工作日內做出賠付。

補充醫療保險經辦服務與職工醫保經辦服務相銜接，并在社會保險經辦機構設立服務窗口，逐步實現“一站式”即時結算服務，確保被保險人方便、及時享受補充醫療保險待遇。

第十三條 補充醫療保險費由社會保險經辦機構按合同約定的繳交標準定期劃撥給承辦的商業保險機構。

第十四條 補充醫療保險費實行專用賬戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。

第十五條 補充醫療保險實行全市統一籌資標準、待遇水平、年最高支付限額、結算方式等。

第十六條 補充醫療保險費用結算年度與職工醫保費用結算年度一致。

第十七條 本辦法與我市職工醫保有關規定配套實施。

被保險人的住院起付標準、轉診市外、異地居住就醫按我市職工醫保有關規定執行。

第十八條 市、縣(市、區)社會保險經辦機構應按照招標文件與中標商業保險機構簽訂承辦補充醫療保險合同，明確雙方的權利和義務，明確保費標準、待遇水平和盈利率，明確雙方信息交換的范圍、內容和程序，明確承辦方具體的承辦條件和管理人員配備，明確對承辦方的考核指標及對違約情形的處理等。

第十九條 承辦補充醫療保險業務的商業保險機構應接受社會保險經辦機構的考核和監督，每月應向社會保險經辦機構報送保費收支和業務運行等情況。

第二十條 社會保險經辦機構、商業保險機構、被保險人之間發生有關補充醫療保險爭議時，由爭議各方協商解決;協商不成的，可通過法律途徑解決。

第二十一條 本辦法自1月1日起實施，有效期5年。