申請人：王xx，男，漢族，19xx年7月16日出生，住xx省xx市xx局二礦小南坑52樓3門1號，身份證號碼：1403031959071xxxxx

被申請人：

法定代表人：張xx

住址：

申請事項：變更勞動仲裁請求

事實與理由

申請人訴xx市保安服務總公司城管分公司勞動爭議一案業經貴委受理，其在勞動仲裁申請書中請求判令被申請人賠償醫療費、住院伙食補助費、停工留薪期的工資、一次性工傷醫療補助金及一次性傷殘就業補助金等。通過認真得搜集證據及核實相關單據，依照相關法律法規的規定特向貴委請求增加仲裁請求：依法判令被申請人向申請人支付經濟補償金860元、賠償金1720元、加班工資2166元、一次性傷殘補助金8608元及變更補發工資為5月份工資、鑒定費為1910元、一次性傷殘就業補助金9684元、一次性工傷醫療補助金19368元。

此致

xx市勞動和社會保障局勞動爭議仲裁委員會

申請人：王xx

二0 年 月 日