所謂的生育保險是給在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動的時候,由國家和社會提供醫療服務、生育津貼和產假的一種社會保險制度,國家或者社會對生育的職工必須給予的經濟補償和醫療保健的社會保險制度。我國的生育保險待遇主要包括兩項。第一是生育津貼,第二是生育醫療待遇。那么徐州生育保險報銷條件是什么?徐州生育保險報銷比例是多少?徐州生育保險報銷所需材料和流程有哪些?本文思而思學教育學小編為你詳細解釋。

什么是“生育保險”?

生育保險是通過國家立法,在職業婦女因生育子女而暫時中斷勞動時由國家和社會及時給予生活保障和物質幫助的一項社會保險制度。

《社會保險法》規定,只要與用人單位簽訂勞動合同或形成事實勞動關系,不分男女,均應參加生育保險。生育保險費全部由企業負擔,個人不用繳費。

徐州的相關規定是怎樣的?

生育保險申請

(一)辦理生育醫療費用刷卡結算備案手續時,提交申請需提供以下材料:

1、生育:

(1)《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

(2)職工身份證(原件、復印件);

(3)生育服務證明(原件、復印件);

2、計生(住院):

(1)《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

(2)職工身份證(原件、復印件);

(3)生育服務證明(原件、復印件)等衛生計生行政出具的符合人口和計劃生育法律、法規規定的計劃生育證明以及醫療機構出具的生育或計劃生育手術醫學證明(原件)。

(4)結婚證(原件、復印件)。

以上申請材料經審核后,《徐州市職工生育保險待遇申請表》和證件復印件加蓋醫保中心業務窗口專用章,入院時由其單位或個人交至定點醫療機構。

(二)女職工異地生育、失業女職工生育、男職工配偶生育的醫療費用及待遇按照零星報銷申報,需提供以下材料:

l 住院生育費用:

1、《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

2、《徐州市職工生育保險醫療費用粘貼單》;

3、發票(原件);

4、費用明細清單(原件,醫院蓋章);

5、出院記錄或出院小結(原件、復印件,醫院蓋章);

6、出生醫學證明(原件、復印件);

7、生殖健康服務證或準生證(原件、復印件);

8、結婚證(原件、復印件);

9、異地生育須提供醫院等級證明;

10、職工的由單位出具情況說明(僅女職工外地生育提供);個人說明并提供異地生育理由的材料;

11、男職工未就業配偶生育另須提供女方未參加居民醫保和新農合的證明;

12、失業女職工報銷另提供就業失業登記證、本市銀行賬號(原件、復印件)。

l 門診生育費用(含流產\計生):

以上生育的各類門診費用,在計算機程序沒有完善之前,均采用零星報銷方式。需提供材料:

1、《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

2、《徐州市職工生育保險醫療費用粘貼單》;

3、發票(原件);

4、費用明細清單(原件,醫院蓋章);

5、門診病歷

6、結婚證(原件、復印件);

(三)男職工申請護理津貼需提供材料:

1、《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

2、結婚證(原件、復印件);

3、生殖健康服務證或準生證(原件、復印件);

4、出院記錄或出院小結(原件、復印件,醫院蓋章)。

注:男職工配偶無論是否已享受靈活就業、異地醫保、居民醫保、新農合醫保生育醫藥費用報銷,其符合申報條件的男職工仍可享受護理津貼待遇。

(四)參保女職工繳費不足10個月;男職工配偶生育和男職工單獨申請護理津貼的男職工單位繳費不足10個月的,待繳滿10個月后申請生育保險相關待遇時需提供材料:

1、《徐州市職工生育保險待遇申請表》;

2、結婚證(原件、復印件);

3、生殖健康服務證或準生證(原件、復印件);

4、出院記錄或出院小結(原件、復印件,醫院蓋章);

5、若門診流產及計生醫療費用已先行結算報銷,再申報生育津貼的,需另提供病歷(原件、復印件)。

(五)定點醫療機構每月與醫保中心結算職工生育保險醫療費用需提供材料:

1、加蓋醫保中心業務窗口專用章的申報材料;

2、徐州市市區職工生育保險生育(單病種)費用結算申請書;

3、出院記錄或出院小結(復印件,醫院蓋章);

4、徐州市市區職工生育保險醫療費用申報花名冊(電子及紙質蓋章)。

生育保險辦理流程

參保單位應在女職工住院生育分娩、引產、流產和實施計劃生育手術前到醫保中心二樓窗口提交申請備案(備案有效期為30天。逾期需重新備案),然后至選擇的生育定點醫療機構辦理入院手續;

女職工住院引產、流產、分娩屬于急診、急救可以入院后(出院結算前)補辦手續,發生的費用直接在生育定點醫療機構結算報銷。補辦生育備案手續的提供其準確的入出院時間。在非定點醫療機構的生育醫療費用,先自費結賬再到醫保中心申報。

職工生育保險相關待遇

一、產前檢查

1、妊娠3個月以上7個月以下,因生育而引起流產、引產的,產前檢查定額支付標準為300元;

2、妊娠7個月以上的產前檢查定額支付標準為400元。

二、生育津貼

1、生育津貼是職工按照國家和省有關規定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工產假或者休假天數計發,計發基數為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。

職工產假或者休假期間,享受的生育津貼低于其產假或者休假前工資的標準的,由用人單位予以補足;高于其產假或者休假前工資的標準的,用人單位不得截留。

2、生育津貼享受標準

職工在產假或者休假期間按照以下標準享受生育津貼:

① 生育的,享受128天生育津貼;

其中難產的,增加15天的生育津貼;

生育多胞胎的,每多生育1個嬰兒,增加15天的生育津貼;

② 妊娠不滿2個月流產的,享受20天的生育津貼;

妊娠滿2個月不滿3個月流產的,享受30天的生育津貼;

妊娠滿3個月不滿7個月流產、引產的,享受42天的生育津貼;

妊娠滿7個月引產的,享受98天的生育津貼;

③ 實行輸卵管結扎手術的,享受21天的生育津貼;

實行輸精管結扎手術的,享受7天的生育津貼;

④ 實行輸卵管復通手術的,享受21天的生育津貼;

實行輸精管復通手術的,享受14天的生育津貼;

⑤ 放置或者取出宮內節育器的,享受2天的生育津貼;

⑥ 符合國家和省有關規定享受護理假的,享受15的生育津貼。

三、生育的醫療費用

(一)按生育單病種結算的醫療費用:

1、職工住院分娩或因生育而引起的流產、引產和實施計劃生育手術,在二級及二級以下醫療機構發生的符合生育保險規定的醫療費用,生育保險基金按單元定額標準、按病種付費標準與醫療機構全額結算。

2、在三級醫療機構發生的符合生育保險規定的醫療費用,生育保險基金結算按單位定額標準、按病種付費標準的80%與生育定點醫療機構結算(見表1),職工個人自付20%;

2、職工個人自付金額計算方式:醫療總費用扣除特需服務費用后,實際費用低于結算標準時,職工按照實際費用的20%自付;等于或高于結算標準時,職工按照結算標準的20%自付。

3、職工住院分娩期間因生育引起的部分并發癥、合并癥(見表2),不實行按病種付費。發生的符合生育保險或醫療保險規定的醫療費用,由職工個人按20%的比例支付;其余符合生育保險或醫療保險規定的部分,由定點醫療機構與醫療保險經辦機構直接結算。

(二)零星報銷的生育醫療費按生育保險定額標準和個人負擔比例由醫保中心與生育人員個人結算報銷。

生育保險定額標準表(表1)

(單位:元)

符合條件的男職工配偶生育標準為女職工生育定額結算標準的50

部分并發癥、合并癥病種(表2)

四、一次性營養費

職工生育或者妊娠滿7個月引產的,發給一次性營養補助,標準為統籌地區上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的2%。

五、支付途徑

生育保險待遇由社會保險經辦機構發放給用人單位,由其按規定支付給參加生育保險的職工。無用人單位的直接支付給個人。

因醫保生育政策或生育結算程序導致的個人無法刷卡結算生育醫療費用的,報銷后直接支付到個人銀行賬戶內。

六、男職工未就業配偶生育

職工未就業配偶參加城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療的,應當按照城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和農村孕產婦住院分娩補助政策享受相關醫療待遇,生育保險基金不再支付其生育的醫療費用待遇。

職工未就業配偶按照職工參保地規定的生育的醫療費用結算標準的50%享受生育的醫療費用待遇。

職工未就業配偶按照國家、省人口和計劃生育法律、法規規定,免費享受國家規定的基本項目的計劃生育技術服務,生育保險基金不支付其計劃生育的醫療費用待遇。

七、異地生育

職工異地生育或者實施計劃生育手術的醫療費用,按照職工參保地的生育保險待遇標準支付。到醫保中心申請報銷。

注:

1、如有以下情況,生育保險基金不予支付相關費用:

(1)違反國家、省人口和計劃生育法律、法規規定,生育或者實施計劃生育手術的生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助;

(2)不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用;

(3)應當由基本醫療保險基金支付的費用;

(4)應當由公共衛生或者其他公共服務項目以及按照規定由免費的計劃生育技術服務項目負擔的費用;

(5)屬于醫療事故等,應當由第三人負擔的費用;

(6)在國外以及港澳臺地區發生的生育醫療費用;

(7)新生兒疾病篩查、護理和醫療的費用;

(8)未經批準在非定點醫療機構就醫的生育醫療費用(急診、搶救的除外);

(9)國家和省規定的不屬于生育保險基金支付的其他費用。

2、徐州市生育保險定點醫療機構:

三級醫院:一院、二院、三院、中心醫院、中醫院、九七醫院、礦總院、婦幼保健院;

二級醫院:礦一院、礦二院、五院、利國醫院、賈汪人民醫院、醫學院附三院、老年病醫院、礦山醫院、九龍醫院;

一級醫院:礦務集團義安、三河尖、旗山、張雙樓醫院、礦務集團總醫院龐莊分院、市計劃生育指導所、徐州瑞博中西醫結合醫院。

3、辦理時限:每月20日前受理的申請,當月結算

辦理地址:徐州市西安南路128-2號 徐州市醫保中心

電話:0516-85805831 0516-85809161

以上醫保生育政策和生育定點單位名單如有調整,以人社部門官方公布、告知的最新信息為準。