南充市衛生局南充市財政局

關于下發2015年新型農村合作醫療

統籌補償方案指導意見的通知

各縣（市、區）衛生局、財政局：

為進一步加強我市新農合基金管理，提高基金使用效率和參合群眾受益水平，推進新農合制度建設，現就全市2015年新農合統籌補償方案提出以下意見，請遵照執行。

一、基本原則

堅持以收定支，收支平衡，略有結余；堅持以住院補償為主，兼顧門診受益面；堅持方案相對統一，分類指導；堅持分級醫療與便民利民相結合；堅持多種支付方式改革創新，控制醫藥費用不合理增長。

二、基金分配及使用

1.基金使用分類

2015年新農合基金分為住院統籌基金,用于參合農民當年住院醫藥費用補償;門診統籌基金,用于參合農民符合規定的普通門診疾病醫藥費用補償、一般診療費補償和慢性疾病大額門診補償;風險基金,用于防范新農合基金支付風險;大病保險基金,用于按大病保險政策支付給商業保險機構的費用。

2.基金分配比例

按當年基金總額的10%足額提取新農合風險基金；按當年大病保險政策要求提取大病保險基金；剩余基金的25%為門診統籌基金，75%為住院統籌基金，各縣（市、區）可根據當地基金實際情況適當調整門診統籌基金和住院統籌基金的比例。

3.不得超范圍支出基金

新農合基金只能用于參合群眾的醫療費用補償和購買大病醫療保險支出。下列醫療費用不得納入新農合基金支付范圍:

①屬于公共衛生服務范疇的；

②應當由第三方承擔的（含應由工傷保險支付的）,其中因交通肇事逃逸的，新農合基金可先行支付，一經確認肇事者，患者必須及時如數退回新農合補償資金；

③因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

④在境外就醫的；

⑤超出四川省新農合用藥目錄、四川省新農合診療服務項目范圍的。

4.各縣（市、區）要確保統籌基金累計結余不超過當年籌資總額的25%。

三、補償方案

(一)門診補償

1.普通門診統籌補償

普通門診統籌基金年度人均額度不得超過90元，家庭成員可共用。普通門診僅限于縣域內縣級及以下定點醫療機構，縣級醫療機構門診費用補償比例控制在40%以內，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診費用補償比例控制在60%以內，村衛生室、社區衛生服務站普通門診費用補償比例控制在70%左右，村衛生室、社區衛生服務站門診費用日次補償封頂線為15元。

2.一般診療費補償和縣級公立醫院實施取消藥品加成改革后的政策性補償按有關規定執行。

3.對新農合管理機構納入門診定點醫療機構和村衛生室的普通疾病門診統籌補償和一般診療費補償實施總額預算、全年包干。鄉、村兩級醫療機構的門診包干費用保持水平不變，2015年新增的門診統籌經費主要用于縣級醫療機構，縣級醫療機構的門診統籌費用使用和報銷的具體辦法另文規定。

4.慢性疾病大額門診補償

①補償病種：腦血管病后遺癥、Ⅱ型糖尿病、原發性高血壓（三期）、慢性腎功能衰竭、器官移植、慢性感染性肝炎、肺心病、冠心病（重癥）、風心病、高心病、系統性紅斑狼瘡、多發性大動脈炎、糖皮質激素可抑制性原醛癥、帕金森氏綜合癥、重性精神病、類風濕性關節炎、慢性骨髓炎、癲癇病、塵肺、甲狀腺機能亢進、重癥肌無力、股骨頭缺血性壞死等，各縣（市、區）可根據當地實際情況調整病種。

②年門診費用經補償后超過1000元者，按門診總費用的50%比例補償，全年累計補償不超過6000元。

補償所需資料及補償時間由各縣（市、區）根據當地實際情況自行制定。

5.重癥慢性病門診補償

對重癥慢性病門診補償辦法，參照《南充市衛生局關于做好全市重癥慢性病門診補償相關工作的通知》（南衛發（2014）189號）執行。

補償病種：惡性腫瘤放（化）療、器官移植術后抗排斥治療、再生障礙性貧血、血友病、白血病等，各縣（市、區）可根據當地實際情況增加病種。

６．凡有財政補助、社會捐贈等專項經費支持的，按照專項經費補助、新農合門診統籌基金補償的順序予以補償。

（二）住院補償

1.起付線和補償比例

2.為確保異地就醫即時結算工作的順利開展，各縣（市、區）必須統一執行本新農合統籌補償方案，不得自行調整，尤其不得出臺對市內定點醫療機構區別縣（市、區）內縣（市、區）外的差別政策。各縣（市、區）參合農民在實現異地就醫即時結算的省級定點醫院就醫后，應憑相關手續在指定窗口辦理出院結算；統籌地新農合補償結算機構不再對已實現異地就醫即時結算省級定點醫院出院患者辦理補償結算，以確保政策的統一、公平。

3.重大疾病保障

2015年底前，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費方式納入新農合支付方式改革，先執行新農合報銷政策，再按大病保險有關規定予以報銷。

農村居民重大疾病醫療保障工作可以按照《四川省提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作實施方案（試行）》（川衛辦發〔2013〕7號）和《關于將兒童苯丙酮尿癥納入新農合提高重大疾病醫療保障水平范圍的通知》（川衛辦發〔2014〕167號）執行。

大病醫療保險按照《南充市城鄉居民大病保險實施方案》（南府辦發〔2014〕33號）有關規定執行。未實現新農合與大病保險同步結算前，根據省衛計委統一安排，凡在省級定點醫院辦理異地就醫即時結算的患者，待省級定點醫院將相關資料報經新農合省級結算機構審核并反饋至統籌地區后再按當地大病保險補償政策執行（時間周期約2個月）。

4.住院分娩補償

為鼓勵農村孕產婦住院分娩，對參合農村孕產婦給予適當補償。結合農村孕產婦專項補助項目的實施，農村孕產婦住院分娩后，先執行專項補助，剩余部分再由新農合基金按補償標準報銷。

5.母（父）嬰共享補償

新農合年度繳費結束后（即2月底后）出生的嬰兒，其出生當年患病可憑母（父）親身份證明、參合證以及患兒出生醫學證明或戶口證明，享受統籌地新農合補償政策。

6.保底補償政策

參合人員在新農合定點醫院住院或按程序轉診至市外各級醫院住院治療，實際補償比例明顯偏低的，各縣（市、區）應當給予保底補償。原則上在二級定點醫院就醫保底補償不低于40％，在三級定點醫院就醫保底補償不低于30％；按省衛計委規定在省級定點醫院就醫實行全省統一保底補償25%，轉診至省外各級醫院就醫就醫的全省統一保底補償15%。

7.農業轉移人口補償政策接續辦法

戶籍由農村調整為城鎮的居民，其當年參加新農合制度的，憑參合證件等在參合地享受新農合補償政策至參合年度12月31日；次年按政策參加相應的醫療保障制度并享受其補償政策。

8.住院費用發票丟失處理辦法

對于因保存不善導致住院費用發票丟失的參合患者，可憑所住醫療機構發票存根復印件（加蓋醫療機構專用章）和個人申明（內容包括：對發票丟失情況做簡單說明，申明未重復參加城鎮職工、城鎮居民醫療保險，并承諾如有不符愿承擔法律責任等條款）及其他相關資料到參合地新農合經辦機構指定窗口辦理補償結算。各縣（市、區）發現利用該規定套取新農合基金者，要依據相關規定嚴肅處理，情節嚴重的要及時移交司法機關。

9.封頂線

參合農民全年個人累計補償封頂線為15萬元。

（三）深化支付制度改革

各地要進一步完善支付制度改革措施和方法，細化綜合考核方案，根據日常考核結果動態調整各醫療機構付費總額，不斷完善支付制度改革監測評價制度，準確掌握住院病人流向、醫療機構補償資金流向、基金支出等變化情況，切實加強對新農合基金運行情況的監測分析。

在總額付費基礎上，增加按單病種付費方式的病種數量，積極探索按病種付費與按床日付費相結合的混合支付方式，促進醫療機構加強自我管理，規范醫療行為，切實控制醫療費用不合理增長，提升參合人員受益水平，保障新農合基金安全。

四、有關要求

（一）嚴格執行分級診療制度。

各地要按照《南充市人民政府辦公室關于建立完善分級診療制度的實施意見》（南府辦發〔2014〕43號）有關要求，落實雙向轉診、越級轉診及外出務工探親等人員醫療費用報銷有關規定。

（二）進一步加強對定點醫療機構的監管。

各縣（市、區）新農合管理經辦機構要切實加強對定點醫療機構的管理，通過探索雙向轉診、支付方式改革等措施有效控制醫療費用的過快增長，降低住院率，確保基金安全平穩運行。各地要在上年度基礎上，將省、市級醫療機構補償基金占比降低3-5個百分點；縣級（含縣級）以下醫療機構補償基金占比上調3-5個百分點，總體上縣級（含縣級）以下醫療機構補償基金占比力爭達到70％。

（三）加快推進新農合信息化建設進程。

各縣（市、區）新農合管理經辦機構和定點醫療機構要加強信息系統的日常管理與維護，不斷完善相關功能，確保相關數據和基本信息傳輸暢通，加快信息化建設進程，2015年10月前全面實現鄉鎮、縣級定點醫療機構門診就診費用即時結算，確保省內新農合異地就醫即時結算醫院面進一步擴大，確保做到全省實時監管、便民利民。

(四)本方案自2015年6月1日起開始實施（2015年5月31日后出院的新農合病人均執行此方案），各縣（市、區）要加強對方案的宣傳和公示，并做好基本醫療保障和大病保險的銜接工作。