各縣（區(qū)）衛(wèi)計委、開發(fā)區(qū)民生局、武功山社會發(fā)展局、人保財險萍鄉(xiāng)市分公司：

根據(jù)《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施細則（試行）》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2013〕25號）和《關(guān)于全面實施江西省新農(nóng)合大病保險的意見》（贛衛(wèi)基層字〔2015〕28號）以及省衛(wèi)計委、省財政廳《關(guān)于做好新農(nóng)合大病保險工作的通知》(贛衛(wèi)基層字〔2016〕12號)文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，現(xiàn)制定了《萍鄉(xiāng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

附件：《萍鄉(xiāng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案》

萍鄉(xiāng)市衛(wèi)生計劃生育委員會

6月3日

（此件主動公開）

附件

萍鄉(xiāng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險

實施方案

根據(jù)《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施細則（試行）》（贛衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字〔2013〕25號）和《關(guān)于全面實施江西省新農(nóng)合大病保險的意見》（贛衛(wèi)基層字〔2015〕28號）以及省衛(wèi)計委、省財政廳《關(guān)于做好新農(nóng)合大病保險工作的通知》(贛衛(wèi)基層字〔2016〕12號)文件要求，為進一步推進農(nóng)村居民大病保險制度建設，提升農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，結(jié)合我市工作實際，特制定本實施方案。

一、基金籌集

新農(nóng)合大病保險籌資標準原則上按照統(tǒng)籌地區(qū)當年籌資標準5%左右的比例籌措大病保險資金，籌資標準為30元/參合人，從新農(nóng)合基金中籌集，參合人員不再另外繳費。以后年度將根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況以及新農(nóng)合籌資水平等因素，科學合理調(diào)整確定大病保險的具體籌資標準。

二、承辦機構(gòu)

新農(nóng)合大病保險實行商業(yè)保險機構(gòu)省級分公司中標簽訂合同。?2018年全市六個縣區(qū)均由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司萍鄉(xiāng)市分公司具體承辦。

三、補償范圍

1、補償對象：已參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合人（包括當年出生隨父母自動參合的新生兒）。

2、補償規(guī)定：患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補償后，需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線部分，再由大病保險基金給予補償。

3、保障范圍：

（1）起付線。按統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)計部門公布的上年度農(nóng)村居民年人均純收入為參照標準。起付線為13000元，對符合醫(yī)療救助條件的農(nóng)村低保、五保參合對象，起付線下降50%，起付線每參合年度內(nèi)只扣減一次。農(nóng)村低保、五保參合對象和具體人員名單由縣（區(qū)）民政部門于每年2月底前提供給縣區(qū)級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，資格有效期為一年。

（2）合規(guī)醫(yī)療費用包括：

1）參合人員在各級醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的符合本市新農(nóng)合政策的可報費用納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用。

2）參合人員按住院補償辦法進行補償?shù)拈T診大病，包括惡性腫瘤放射化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子、IX因子）、地中海貧血（含輸血）、器官移植后抗排斥治療的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。在市、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)進行器官移植后抗排斥治療，因病情需要選用的超出新農(nóng)合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進口藥品)，納入保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

3）參合人員按住院補償辦法進行補償?shù)闹卮蠹膊。投嗨幏谓Y(jié)核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病患者，其門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。其中慢性粒細胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼，耐藥患者的二代尼洛替尼或達沙替尼，開展了慈善援助項目的藥品每年不超過3個月治療所需的藥品費用，國產(chǎn)伊馬替尼每年不超過12個月治療所需的藥品費用，納入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

4）新農(nóng)合大病保險期限和補償申報截止日期：新農(nóng)合大病保險期限為每參合自然年度的1月1日至12月31日；2015年大病保險補償申報截止日期為5月31日，自起大病保險補償申報截止日期為次年3月31日（即大病保險補償申報截止日期為2017年3月30日）。

四、補償標準

1、分段補償比例：參保人按照新農(nóng)合基本醫(yī)療保險政策補償后，個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用扣減新農(nóng)合基本醫(yī)療保險政策補償額和新農(nóng)合大病保險起付線后，補償比例按分段計算，5萬元（含5萬元）以內(nèi)部分，補償比例為50%；5萬元以上至10萬元（含10萬元）部分，補償比例為60%；10萬元以上部分，補償比例為70%。

2、提高建檔立卡貧困人口大病保險保障水平：根據(jù)省衛(wèi)計委和省財政廳《關(guān)于做好新農(nóng)合大病保險工作的通知》(贛衛(wèi)基層字[2016]12號)文件規(guī)定，自起，參保的建檔立卡貧困人口新農(nóng)合大病保險起付線下降50%，起付線每參合年度內(nèi)只扣減一次；建檔立卡貧困人口新農(nóng)合大病保險報銷比例提高5個百分點，即個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用扣減起付線金額后，0元至5萬元部分補償比例由50%提高到55%，5萬元以上至10萬元補償比例由60%提高到65%，10萬元以上部分補償比例由70%提高到75%。建檔立卡貧困人口由扶貧部門負責認定。

3、封頂線：按參合年度計算，年封頂線為30萬元。

五、規(guī)范管理

（一）經(jīng)費核查

為有效核查大病費用的真實性，每年市衛(wèi)計委牽頭，組織各縣區(qū)農(nóng)醫(yī)管理部門以及商業(yè)保險機構(gòu)成立稽查小組，不定期對各級定點醫(yī)療機構(gòu)的開展醫(yī)療巡查和調(diào)查工作。通過進病房抽查，核實患者身份，查看診療行為規(guī)范、醫(yī)療收費、病歷記錄等，確認是否有掛床、冒名頂替、不合理用藥、不合理收費等不合理醫(yī)療行為。

1、對定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為和被保險人的就醫(yī)行為進行監(jiān)督。商業(yè)保險公司在審核理賠資料時，如需核查被保險人醫(yī)療費用的原始資料，醫(yī)療機構(gòu)應積極配合，提供相關(guān)資料。

2、在稽查或商業(yè)保險機構(gòu)審核補償資料時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)有違反新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定及發(fā)生不合理醫(yī)療費用等情況的，要及時反饋情況，各級主管部門要嚴格按新農(nóng)合管理規(guī)定對違規(guī)機構(gòu)和相關(guān)責任人進行處理。

（二）風險調(diào)節(jié)機制

盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農(nóng)合基金返還資金，或者結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費用及政策性虧損。因年中調(diào)整新農(nóng)合政策造成的虧損，全部由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。雙方可根據(jù)虧損情況，在下一年度對保費標準等進行適當調(diào)整。

（三）合署辦公

承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)與縣級、市級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)采用合署辦公的形式，設立服務窗口，商業(yè)保險機構(gòu)派駐專職服務人員，開展大病保險的管理與服務工作。

（四）資金結(jié)算

1、保費劃撥。各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應于大病保險合同簽訂一個月內(nèi)，以合同簽訂當月參保人數(shù)為基數(shù)，按年、足額、一次性向商業(yè)保險機構(gòu)劃撥保費。年內(nèi)新增參保人員，投保人應及時申報名單，按統(tǒng)一標準劃轉(zhuǎn)保費。

商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

2、資金結(jié)算。新農(nóng)合大病保險資金結(jié)算按一年一結(jié)的方式，實行年度結(jié)算，每年結(jié)算應在次年大病補償申報截止日期后，由市衛(wèi)計委組織相關(guān)人員對商業(yè)保險機構(gòu)的大病資金使用情況進行核實，根據(jù)核實后的新農(nóng)合大病保險資金盈虧情況，對盈利額度超過盈利率控制線以上的部分要求返還到新農(nóng)合基金賬戶。

六、補償辦理程序

1、申請。符合大病保險補償政策的，由參合人員向新農(nóng)合縣級經(jīng)辦管理機構(gòu)合署辦公點提出申請，提交參合患者的醫(yī)療費用憑證、醫(yī)療費用清單、病歷資料、新農(nóng)合審核單、參合證、身份證，低保、五保戶對象提供證件原件和復印件；參合患者本人的銀行存折復印件等相關(guān)材料。

2、審核。承辦保險機構(gòu)收到提交的相關(guān)材料后進行審核，對于材料不齊的，一次性告知客戶補齊相關(guān)材料；有疑問的及時向新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)報告，并開展核查調(diào)查工作。

3、補償。經(jīng)承辦保險機構(gòu)審核或調(diào)查核實屬實后，由承辦保險機構(gòu)辦理補償手續(xù)。原則上對市內(nèi)就醫(yī)的，承辦保險機構(gòu)應在申請之日起15個工作日內(nèi)補償?shù)轿唬瑢τ谑型饩歪t(yī)患者，應在申請之日起25個工作日內(nèi)完成補償。

七、工作職責

（一）市級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)：（1）配合承辦保險機構(gòu)掌握被保險參合人員的相關(guān)信息；（2）根據(jù)本地醫(yī)療費用自然增長和上年度業(yè)務實際經(jīng)營情況，對保費標準及劃撥、起付線和補償比例、合規(guī)醫(yī)療費用范圍等進行必要的調(diào)整和修訂；（3）支持承辦保險機構(gòu)大病保險信息系統(tǒng)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)、定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)和對接；（4）加強對縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的日常指導與稽查，支持承辦保險機構(gòu)對各級定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為及參合人員的就醫(yī)行為進行監(jiān)督；（5）將縣級新農(nóng)合大病保險工作情況作為對縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)年度考核的重要指標；（6）對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構(gòu)，給予相應的處罰，情節(jié)嚴重的取消新農(nóng)合定點資格。

（二）縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)：（1）授予承辦保險機構(gòu)合署辦公人員一定的系統(tǒng)操作權(quán)限，便于其實時監(jiān)控、及時掌握定點醫(yī)療機構(gòu)的診療行為；（2）落實對承辦保險機構(gòu)的日常業(yè)務指導、補償費用復核、監(jiān)督管理等工作；（3）縣級經(jīng)辦機構(gòu)須指定一名以上的工作人員專門負責對接、指導、監(jiān)管當?shù)爻修k保險機構(gòu)所承辦的新農(nóng)合保險業(yè)務；（4）加強對定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為和參合人員就醫(yī)行為的日常監(jiān)督。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構(gòu)，給予相應的處罰，情節(jié)嚴重的取消其新農(nóng)合定點資格；（5）參合人員信息需要變更時，由系統(tǒng)對接實時更新或縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)及時通知承辦保險機構(gòu)進行變更；（6）新農(nóng)合基本醫(yī)療保險補償結(jié)算后，患者個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用符合起付規(guī)定的，可由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)直接向承辦保險機構(gòu)提供大病保險補償材料等信息資料申請大病保險補償。

（三）承辦保險機構(gòu)：（1）加強信息系統(tǒng)管理和維護，嚴格用戶權(quán)限管理，確保信息系統(tǒng)的安全性，對參合人員個人信息負有保密義務。未經(jīng)參合人員允許，承辦保險機構(gòu)不得將參合人員信息提供給第三方；（2）新農(nóng)合大病保險保費賬戶和補償賬戶的運行情況、費用列支情況接受政府衛(wèi)計委、財政、審計等部門監(jiān)督，公開透明運行，并按月按衛(wèi)計委、財政部門的要求提交大病保險運行情況報告；（3）市級承辦保險機構(gòu)在收到參保人員名單信息后，10個工作日內(nèi)向新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)簽發(fā)保單和保費發(fā)票等憑證；（4）及時受理補償申請，并在規(guī)定時限內(nèi)完成理賠結(jié)算服務。在接到參合人員醫(yī)療費用超過大病保險起付線標準的信息后，須對參合人員所有的醫(yī)療費用支出情況進行查實，包括新農(nóng)合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用；（5）在市衛(wèi)計委授權(quán)下向市級定點醫(yī)療機構(gòu)派出住院代表，實行駐點巡查，開展大病保險政策宣傳、調(diào)查取證等各項服務工作；（6）在結(jié)算時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)由違反新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定及發(fā)生不合理醫(yī)療費用等情況的，及時將該信息反饋給同級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)嚴格按新農(nóng)合管理規(guī)定對違規(guī)機構(gòu)和相關(guān)責任人進行處理；（7）安排專人對大病保險合規(guī)費用予以復核，對存在疑問的及時向同級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)報告，并與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)共同再次審核確認。

（四）各級定點醫(yī)療機構(gòu)：（1）加強對醫(yī)療費用的控制，兌現(xiàn)定點時承諾的次均費用控制標準；（2）加大對檢查、大處方的控制力度，嚴格執(zhí)行相關(guān)文件的有關(guān)工作要求。

八、具體要求

（一）加強組織領(lǐng)導，強化部門協(xié)調(diào)

在醫(yī)改領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，建立由衛(wèi)計委、財政等部門組成的農(nóng)村居民大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。

（二）精心組織實施，穩(wěn)妥有序推進

要充分考慮大病保險的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，穩(wěn)步有序地開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險工作。在大病保險的籌資標準、保障水平、資金監(jiān)管等方面積極探索，不斷總結(jié)經(jīng)驗，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，有效健全完善相關(guān)政策；衛(wèi)計委、財政等部門按職責分工抓好落實，細化配套措施。及時向省醫(yī)改辦、衛(wèi)計委、財政廳、保監(jiān)局、民政廳上報年度報告。

（三）注重引導宣傳，營造良好環(huán)境

要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。