姓名 |
| 性別 |
| 民族 |
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貼二寸免冠 照片
（要求是近半年照片）
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是否團(tuán)員 |
| 出生年月 |
| 身高 | cm | ||||||||||
初中畢業(yè) 學(xué)校 |
| 初中聯(lián)系老師和 聯(lián)系電話 |
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家庭住址 |
| 學(xué)生家庭聯(lián)系電話 |
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家庭 主要 成員 | 姓名 | 稱謂 | 工作單位 | 職務(wù) | 聯(lián)系電話 | ||||||||||
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學(xué)科成績(jī) | 語(yǔ)文 | 數(shù)學(xué) | 英語(yǔ) | 物理 | 化學(xué) | 班級(jí)名次 | 年級(jí)名次 | ||||||||
初二（下）期中 |
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| —— |
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初二（下）期末 |
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| —— |
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初三（上）期中 |
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初三（上）期末 |
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初中階段校級(jí)以上獲獎(jiǎng)情況或個(gè)人特長(zhǎng)（主要是學(xué)科競(jìng)賽、作文競(jìng)賽、英語(yǔ)競(jìng)賽、科技競(jìng)賽等方面獲獎(jiǎng)成果） |
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初中階段參加社會(huì)活動(dòng)情況 |
| 推薦類型 |
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學(xué)生本人確認(rèn)以上所填內(nèi)容是否屬實(shí) |
| 學(xué)生本人簽字 |
| 填表日期 |
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