為統一全市城鎮職工醫療保險制度，促使全市“多險合一”信息系統上線順利實施，提高統籌層次和共濟能力，提升管理水平和服務能力，促進全區城鎮職工醫療保險可持續發展，根據《九江市人民政府辦公廳關于印發九江市城鎮職工醫療保險實施辦法的通知》等有關文件規定，廬山區機關事業單位職工基本醫療保險等社會保險費從開始“改撥為繳”，實行按月征繳，將社會保險費預算經費全部安排到用人單位，由社會保險經辦機構按月對用人單位足額征繳。

據悉，按往年的繳費模式，機關事業單位職工醫療保險費按年度繳費，中途調入人員需補繳保險費，中途退休人員全年均按在職繳費，按在職享受待遇，不便于日常工作管理。“改撥為繳”后，機關事業單位經辦人每月上報繳費計劃，按實際人員按月征繳，減少不必要的開支，同時經辦部門工作更精準、更高效。

九江市城鎮職工醫療保險實施辦法

為統一全市城鎮職工醫療保險制度，提高統籌層次和共濟能力，提升管理水平和服務能力，促進我市城鎮職工醫療保險可持續發展，根據省政府《關于印發江西省城鎮職工基本醫療保險設區市級統籌意見的通知》(贛府廳發〔2011〕29號)、《江西省城鎮職工大病醫療保險暫行辦法》(贛人社發〔2011〕49號)等有關文件規定，按照全省社會保險“多險合一”信息系統上線工作要求，特制定本辦法。

一、統一覆蓋范圍

第一條 凡本市行政區域內的所有用人單位(各類企業、行政機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位)及其在職職工和退休人員、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員等，均為城鎮職工基本醫療保險及其大病保險的參保對象。

二、統一籌資標準

第二條 基本醫療保險籌資標準。

1.有用人單位的，參加“統帳結合”模式醫療保險的人員，享有個人帳戶和住院統籌醫療待遇，籌資標準如下：

(1)在職職工：以上年度本單位在崗職工的工資總額為繳費基數，按10%比例按月對單位征繳，其中：單位承擔8%，個人承擔2%(由單位代扣代繳)。

當繳費基數低于上年度江西省在崗職工平均工資的60%時，以上年度江西省在崗職工平均工資的60%為繳費基數;當繳費基數高于上年度江西省在崗職工平均工資的300%時，以上年度江西省在崗職工平均工資的300%為繳費基數。

(2)退休人員：退休人員個人不繳費，對用人單位實行補差繳費。即：當用人單位在職職工所繳納的基本醫療保險費，除去按規定劃入個人帳戶后的納入社會統籌的部分，其人均社會統籌金(納入社會統籌的部分÷本單位在職職工和退休人員總人數)低于上年度江西省在崗職工平均工資×60%×6%的，其人均差額部分由用人單位按在職職工與退休人員總人數予以補差繳費。

(3)在職職工繳費與退休人員補差繳費同步核定，同步生成征繳計劃，同步按月對單位征繳。

2.改制單位已進入一次性繳清庫的，參加“統帳結合”模式醫療保險的人員，享有個人帳戶和住院統籌醫療待遇，籌資標準如下：

(1)在職職工：按本人上年度繳費基數遞增10%確定當年度繳費基數，按10%比例按月從改制一次性預繳金中劃撥。

(2)退休人員：以改制單位為單位實行補差劃撥。即：當從改制一次性預繳金中劃撥的進入一次性繳清庫的在職職工基本醫療保險費，除去按規定劃入個人帳戶后的納入社會統籌的部分，其人均社會統籌金(納入社會統籌的部分÷改制單位進入一次性繳清庫的在職職工和退休人員總人數)低于上年度江西省在崗職工平均工資×60 %×6%的，其人均差額部分按改制單位進入一次性繳清庫的在職職工和退休人員總人數從改制一次性預繳金中補差劃撥。

(3)在職職工基本醫療保險費劃撥與退休人員補差劃撥同步核定，同步生成征繳計劃，同步按月劃撥。

3.以個人身份(包括改制企業置換身份人員和靈活就業人員)參加“單建住院統籌”模式醫療保險的人員，不享有個人帳戶，只享有住院統籌醫療待遇，籌資標準為：在未達到法定退休年齡前，以九江市養老保險個人參保最低檔繳費基數為繳費基數，按6%比例按年征繳;達到法定退休年齡并辦理了醫療保險退休登記變更手續的人員不再繳納基本醫療保險費。

4.國有和國有控股已關閉破產改制及困難企業的參保人員，按照《江西省國有和國有控股已關閉破產改制及困難企業職工參加醫療保險暫行辦法》(贛府廳發〔2007〕36號)等有關文件執行。

(1)在職職工：按屬地原則參加“困難企業住院統籌”模式醫療保險，以上年度江西省在崗職工平均工資為繳費基數，按3%比例繳費，不享有個人帳戶，只享有困難企業住院統籌醫療待遇。

(2)退休人員：達到法定退休年齡并辦理了醫療保險退休登記變更手續的人員(含國有已關破改企業中在關閉破產改制時距退休年齡差5年的職工)，按屬地原則參加 “統帳結合”模式醫療保險，按九江市醫療保險經辦機構上年度退休人員醫療費用人均實際支出水平繳費，享有個人帳戶和住院統籌醫療待遇。

(3)上述所需參保費用由各級財政按現行補助辦法和標準予以補助。

5.無用人單位的十四類參戰退役人員：對在職職工和退休人員分別設置虛擬單位，按照國有和國有控股已關閉破產改制及困難企業人員的參保辦法參保繳費，享受相應醫療保險待遇。所需參保費用由同級財政補助。

第三條 大病保險籌資標準。

參加基本醫療保險的單位及其職工(在職職工和退休人員)應同步參加大病保險，以上年度九江市在崗職工平均工資為繳費基數，按0.5%比例在繳納基本醫療保險費時同步繳納。

1.有用人單位的人員(包括國有和國有控股已關閉破產改制及困難企業人員)，大病保險費由用人單位和個人各承擔50%。

2.改制單位已進入一次性繳清庫的人員，改制時大病保險費納入改制一次性預繳金的，從改制一次性預繳金中劃撥。

3.以個人身份參保的人員由個人全額承擔。

三、統一繳費年限

第四條 參加基本醫療保險的參保人員達到法定退休年齡時，基本醫療保險累計繳費年限應達到男滿30年、女滿25年，個人身份參保的實際繳費年限應同時達到15年以上的，方可辦理醫療保險退休登記變更業務，個人不再繳納基本醫療保險費。

累計繳費年限是指視同繳費年限與實際連續繳費年限之和。國有集體企業職工和置換身份參保人員1995年1月1日以前符合國家規定的連續工齡為視同繳費年限，其他統籌地區轉移的職工醫療保險參保年限為視同繳費年限，1995年1月1日以后或轉入后實際連續繳納基本醫療保險費的年限為實際連續繳費年限。

第五條 參加基本醫療保險的參保人員達到法定退休年齡時，達不到規定繳費年限的，以個人身份參保人員應按當期江西省在崗職工平均工資60%的3%，其他參保人員應按當期繳費基數的3%，以及繳費年限規定一次性補繳醫療保險費后，方可享受相應的退休人員醫療保險待遇。

四、統一接續轉移

第六條 漏保、停保、中斷繳費的單位及其人員，在辦理參保或續保手續時，應補繳漏保、停保、中斷繳費期間的醫療保險費，補繳后漏保、停保、中斷繳費期間計算為繳費年限。

1.國有、集體企業等用人單位未及時參保而整體漏保的，用人單位應按參保人員的當期繳費基數的1%比例，為所有參保人員整體補繳從單位成立次月至參保前月(95年以前成立的從95年元月開始計算)的繳費年限補償金。補繳并辦理參保后開始享有相應醫療保險待遇。

2.漏保、停保、中斷繳費的人員，漏保、停保、中斷繳費在6個月以內的，按當期繳費基數和比例補繳醫療保險費。補繳并辦理參保或續保后，開始享有相應醫療保險待遇，享有個人帳戶的并補劃漏保、停保、中斷繳費期間的個人帳戶;漏保、停保、中斷繳費超過6個月以上的，以個人或國有(國有控股)困難企業人員身份參保的人員應按當期江西省在崗職工平均工資60%的3%，其他參保人員按當期繳費基數的3%，補繳繳費年限補償金。自補繳并辦理參保或續保之日起6個月后，開始享有相應醫療保險待遇，享有個人帳戶的不予補劃漏保、停保、中斷繳費期間的個人帳戶。

第七條 基本醫療保險參保關系轉移參照《江西省流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續實施辦法(試行)》(贛人社發〔2010〕17號)執行。

1.統籌范圍外轉移。

(1)轉出：參保人員憑身份證原件和復印件到社保經辦機構辦理職工基本醫療保險參保關系轉移業務，經辦機構應在確認其無欠費并已辦理停保業務后為其出具參保憑證。有個人賬戶余額的，原則上隨其醫療保險關系轉移劃轉。

(2)轉入：參保人員憑其他統籌地區經辦機構提供的參保憑證可辦理轉入參保手續，其他統籌地區的職工醫保繳費年限為視同繳費年限。參保人員應在中止原參保地職工醫療保險關系后的6個月內到接收地經辦機構辦理轉入登記續保手續，超過6個月的按中斷繳費人員辦理補繳續保手續，并執行6個月的醫療保險待遇等待期規定。原參保地有個人賬戶余額的，由新參保經辦機構向原參保經辦機構寄送《基本醫療保險關系轉移接續聯系函》辦理個人賬戶轉移手續，到賬后注入個人賬戶。

2.統籌范圍內轉移。

參保人員在原經辦機構辦理停保后，6個月內有單位的憑單位續保業務單，個人憑身份證件到新經辦機構直接辦理轉入登記續保手續，超過6個月的按中斷人員辦理補繳續保手續，并執行6個月的醫療保險待遇等待期規定。原參保地有個人賬戶余額的，由雙方經辦機構按時統一結算。

3.跨制度轉移。

(1)城鎮居民基本醫療保險的參保人員到達法定退休年齡時，選擇轉入城鎮職工基本醫療保險的，應按當期繳費基數及繳費年限規定將城鎮職工基本醫療保險應補繳的繳費年限補償金，核減去在城鎮居民基本醫療保險中個人所繳統籌金部分的差額部分，予以一次性補足后方可辦理醫療保險退休登記變更業務，按有關規定享受相應城鎮職工基本醫療保險待遇。

(2)城鎮職工基本醫療保險的參保人員轉入城鎮居民基本醫療保險后，再次轉回城鎮職工基本醫療保險的，應按照漏保、停保、中斷繳費的人員繳費年限補償金規定將應補繳的繳費年限補償金核減去在城鎮居民基本醫療保險中個人所繳統籌金部分的差額部分，予以一次性補足后方可辦理轉保手續，按有關規定享受相應城鎮職工基本醫療保險待遇。

五、統一個人賬戶

第八條 按規定享有個人帳戶的參保人員：在職人員按當期繳費基數的3.5%按月劃入，退休人員按當期養老金(退休金)的5%按月劃入。

第九條 以個人身份參保的人員(包括企業改制后置換身份和靈活就業參保人員)：不享有個人賬戶，當達到法定退休年齡并辦理了醫療保險退休登記變更手續后，每年在年終結轉時一次性注入300元門診補貼，以后視情況調增。

六、統一待遇水平

根據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統一全市城鎮職工醫療保險待遇水平。

第十條 待遇支付的范圍：政策范圍內醫療費用。

1.符合醫療保險“三個目錄”(江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄)，以及《關于執行〈江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄〉的通知》(九人社醫〔2012〕10號)等九江市有關執行江西省“三個目錄”文件規定的醫療費用。

2.上述“三個目錄”內的“乙類藥品”和“乙類項目”費用個人須先行自付10%，“丙類項目”費用個人須先行自付20%。

第十一條 待遇支付的年度內最高支付限額。

基本醫療保險統籌基金和大病保險統籌金在一個自然年度內累計支付住院醫療、門診特殊慢性病、重特大疾病等有關醫療保險待遇的最高支付限額分別為6萬元和19萬元。

有關醫療保險待遇在基本醫療保險年度內最高支付限額6萬元標準以內的部分，先由基本醫療保險統籌基金按規定支付;超出基本醫療保險年度內最高支付限額6萬元標準以上的部分，再進入大病保險統籌金按規定支付。

第十二條 住院醫療待遇。

1.住院起付：參保人員住院醫療發生的政策范圍內醫療費用，由個人先行自付住院起付。起付標準為：

2.基本醫療保險住院醫療待遇：

個人先行自付住院起付后部分，先由基本醫療保險統籌基金按照本辦法第十一條年度內最高支付限額規定和下列支付比例支付。

(1)在九江市內定點醫療機構住院醫療的支付比例：

(2)在異地定點醫療機構住院醫療的，按照本辦法第十九條規定支付。

3.大病保險住院醫療待遇：超出基本醫療保險年度內最高支付限額6萬元標準以上的部分，再進入大病保險統籌金按照本辦法第十一條年度內最高支付限額規定和下列支付比例支付：

(1)在九江市內定點醫療機構住院醫療的按90%支付;

(2)在異地定點醫療機構住院醫療的，按照本辦法第十七條、第十八條、第十九條、第二十條規定支付。

第十三條 門診特殊慢性病待遇。

參保人員患特殊慢性病的，門診治療慢性病發生的政策范圍內醫療費用，由基本醫療保險統籌基金及大病保險統籌金按照下列病種、支付比例、年度限額和本辦法第十一條年度內最高支付限額規定支付。

第十四條 重特大疾病待遇。

1.惡性腫瘤門診放化療發生的政策范圍內醫療費用，由基本醫療保險統籌基金及大病保險統籌金，按照相應的住院醫療待遇的支付比例和本辦法第十一條年度內最高支付限額的規定支付。

2.《關于轉發〈江西省人力資源和社會保障廳關于將甲磺酸伊馬替尼等五種特殊藥品納入城鎮大病醫療保險基金支付范圍的通知〉等有關文件的通知》(九人社字〔2015〕5號)規定的重特大疾病的特殊藥品費，由大病保險統籌金按文件規定比例和本辦法第十一條年度內最高支付限額的規定支付。

第十五條 參保人員在定點醫療機構門診、住院醫療或在定點零售藥店購藥發生的政策范圍內醫療費用，在基本醫療保險統籌基金和大病保險統籌金支付以外的應由個人自付的部分，可由個人賬戶支付或沖抵。

第十六條 下列醫療費用不納入基本醫療保險統籌基金和大病保險統籌金的支付范圍：

1.應當從工傷保險基金中支付的;

2.應當從生育保險基金中支付的;

3.應當由第三人負擔的;

4.應當由公共衛生負擔的;

5.在境外就醫的(包括香港、澳門、臺灣)。

七、統一異地就醫管理

第十七條 轉診轉院或出差、探親期間的異地就醫管理。

1.參保人員轉診轉院或出差、探親期間異地就醫的，應選擇當地醫療保險定點醫療機構就醫，方可享受第十九條規定的醫療保險待遇。在當地非醫療保險定點醫療機構就醫的，發生的醫療費用不予報銷。

(1)參保患者因病情需要而轉診轉院的應在參保地定點醫療機構辦理轉診轉院手續，并將《轉診轉院申請表》等資料交至參保地醫療保險經辦機構存檔備案后，享受辦理轉診轉院手續異地就醫的住院醫療待遇。

(2)參保患者不辦理轉診轉院手續而自行異地就醫的，享受自行轉診轉院異地就醫的住院醫療待遇。

(3)參保人員在出差、探親期間突發急病，因病情需要必須異地急診就醫的，享受出差探親異地急診的醫療保險待遇。非因病情需要而異地就醫的，享受出差探親異地非急診的住院醫療待遇。

2.轉診轉院或出差、探親期間的異地就醫發生的政策范圍內由醫療保險統籌基金支付的醫療費用，由參保地醫療保險經辦機構從年度內醫療保險可支付統籌基金中預留并單列管理。

3.定點醫療機構對患者轉省內和省外定點醫療機構的轉診轉院率，不得高于當年度參保患者出院人次的3%。轉診轉院率指標納入年度定點醫療機構服務協議的管理內容，并作為對定點醫療機構年度考核和分級管理評定的重要依據。

第十八條 異地安置和常駐外地的異地就醫管理。

1.下列參保人員可辦理異地安置、提前異地安置或常駐外地的異地就醫。

(1)參保人員達到法定退休年齡并辦理醫療保險退休登記變更手續后，因生活原因要在異地居住一年以上的，可辦理異地安置的異地就醫。

(2)參保人員未達到法定退休年齡，因生活原因要在異地居住一年以上的，可辦理提前異地安置的異地就醫。

(3)參保人員因工作原因要在外地常駐一年以上的，可辦理常駐外地的異地就醫。

2.辦理異地安置、提前異地安置、常駐外地的異地就醫，由本人或單位提出申請，明確安置地或常駐地的定點醫療機構(當地醫療保險經辦機構與定點醫療機構證明)，到參保地醫療保險經辦機構辦理異地就醫手續后，按照第十九條規定享受相應的住院醫療待遇。

新辦理的異地安置、提前異地安置和常駐外地異地就醫的執行異地就醫待遇等待期規定，以辦理異地就醫的批準日期為起始時間，省內異地的等待期為30天，省外異地的等待期為60天。等待期內和等待期后分別享受相應的住院醫療待遇。

3.辦理了異地安置、提前異地安置或常駐外地異地就醫的，在異地就醫待遇等待期滿之日起，一年內停止在參保地享受醫療保險待遇(醫療保險本(卡)在參保地停止使用);在安置地或常駐地享受異地就醫待遇必須滿1年以上，方可到參保地醫療保險經辦機構辦理轉入參保地享受醫療保險待遇。

第十九條 異地就醫的住院醫療待遇。

在異地定點醫療機構住院醫療發生的政策范圍內醫療費用由個人先行墊付后，再到參保地醫療保險經辦機構按下列支付比例報銷。

(1)轉診轉院或出差、探親期間異地就醫的

(2)辦理異地安置和常駐外地工作的參保人員異地就醫

第二十條 參保人員在異地定點醫療機構門診、住院醫療或在定點零售藥店購藥發生的政策范圍內醫療費用，在基本醫療保險統籌基金和大病保險統籌金支付以外的由個人自付的部分，可到參保地醫療保險經辦機構從個人賬戶報銷支付。

八、統一經辦與結算

第二十一條 全市執行全省統一的醫療保險業務經辦流程。

第二十二條 統一醫療保險費用結算。

按照“多險合一、信息系統上線”的要求，全市統一規劃，建立統一的醫療保險信息管理系統，實現市內醫療保險“一卡通”即時結算，逐步擴大異地就醫即時結算區域。

1.門診醫療費用由個人賬戶支付，定點醫療機構或定點零售藥店按個人賬戶實有金額記賬，與當地醫療保險經辦機構結算。

2.參保人員在九江市定點醫療機構就醫的，以及在與參保地醫療保險經辦機構實現聯網即時結算的異地定點醫療機構就醫的，發生的政策范圍內醫療費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構即時結算。

3.符合規定的異地就醫發生的政策范圍內醫療費用，由個人或單位先行墊付，醫療終結后由個人或用人單位送參保地醫療保險經辦機構申請報銷。

4.醫療保險經辦機構對定點醫療機構實行協議管理，與定點醫療機構醫療保險費用的結算方式為：

(1)總額預付、系數包干;(2)實際費用、項目支付;(3)按單病種、定額支付;(4)定點人數、定額管理;(5)總量控制、定額包干;(6)總額預付、按單病種、分值結算。

九、本辦法自2015年7月1日起施行。此前與本辦法規定不一致的，以本辦法為準。

九江市人民政府辦公廳秘書處 2015年6月17日印發