廣州市社會醫療保險條例版

(草案注釋稿)

說明：使用“社會醫療保險”而不沿用目前的“基本醫療保險”，主要基于以下幾個理由：一是根據《中華人民共和國社會保險法》，將醫療保險定義為“社會醫療保險”，符合“社會保險”概念的定義原則。二是目前我市醫療保險的待遇范圍和保障水平已不僅僅是滿足參保人的基本醫療需求，一些費用較高、技術較新的藥品和診療項目亦納入了醫療保險基金支付范圍，繼續沿用“基本醫療保險”概念已與實際不相適應。三是國務院擬制定條例的名稱也是《社會醫療保險條例》(征求意見稿);國內越來越多的城市都開始使用“社會醫療保險”，如深圳市2003年5月27日制定的《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》以及目前正在修訂的《深圳市社會醫療保險辦法》均使用了“社會醫療保險”。四是在學術領域方面，《社會醫療保險學》等多個學術著作和文獻均使用了“社會醫療保險”的概念。

第一章 總 則

第一條 (立法目的)

為保障全體社會成員的基本醫療需求，合理利用基本醫療資源，促進社會醫療保險事業健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》和相關法律、法規，結合本市實際，制定本條例。

說明：廣州市自2001年開始啟動城鎮職工基本醫療保險制度以來，逐步建立了多層次醫療保障制度體系，有關政策和辦法也基本成熟，實現了醫療保障制度的“全覆蓋”，較好保障了廣大市民的基本醫療需求。但在我市醫療保險制度在實際運行過程中，仍存在一些突出困難和重大問題。制定這部社會醫療保險基本法，旨在從根本上打破人群身份限制，開辟制度通道，重新構建多層次醫療保險制度體系，并明確法律責任，加強監督管理，擴大參保覆蓋面，從而真正實現從“政策全覆蓋”到“參保全覆蓋”的轉變，滿足不同經濟承受能力社會群體客觀存在的不同層次的醫療保障現實需求。

建立完善的醫療保險制度體系，是實現以人為本、經濟社會協調發展的本質要求，是全面實現小康社會的重要保障。黨的十七大報告明確提出“病有所醫”。黨中央國務院提出2020年實現“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”的目標，加快了我國全民醫保的推進步伐。

當前，國內許多省市高度重視醫療保險立法工作，如海南省已制定本省醫療保險的地方性法規，上海、杭州、深圳等城市也正在著手制定本市醫療保險的地方性法規。臺灣地區也出臺了《全民健康保險法》。在國際上，發達國家對醫療保險的立法也很重視，美國、英國、德國、日本等國家都出臺了醫療保險相關的法律。

第二條 (適用范圍)

本條例適用于本市行政區域內的下列單位和人員：

(一)各類用人單位及其在職職工(含非本市戶籍從業人員);

(二)在本市按月領取基本養老金或用人單位退休費(以下簡稱養老待遇)的退休人員;

(三)本市各類學校全日制就讀的學生(含非本市戶籍學生，以下簡稱在校學生);

(四)具有本市戶籍的靈活就業人員、非從業人員、學齡前兒童和不能按月領取養老待遇的老年居民以及農民;

(五)法規、規章規定的其他單位和人員。

說明：本條是關于條例適用范圍的規定，列舉了參保對象的人群種類。按照《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度的意見》(國辦發〔2003〕3號)以及《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)等有關文件要求，為實現醫療保障全民覆蓋，條例適用范圍覆蓋了本市行政區域內的全體居民(包括城鎮戶籍和農村戶籍)和具有正式學籍的在校學生。非本市城鎮從業人員則納入用人單位在職職工醫療保險范圍，非本市城鎮學生納入學校在校學生醫療保險范圍，以維護社會公平，并便于統一管理。

第三條 (基本原則)

本市社會醫療保險堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，社會醫療保險水平與本市經濟社會發展水平相適應，建立城鄉一體化的社會醫療保險制度。

說明：本條確立了社會醫療保險的基本原則。《中國人民共和國社會保險法》第三條規定“社會保險制度要堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，社會保險水平應當與經濟社會發展水平相適應”。

關于城鄉一體化，國家深化醫改文件明確“探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度”。《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》提出“健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系”。7月實施的《中華人民共和國社會保險法》也對建立城鄉基本醫療保險制度作了較為宏觀性和原則性的規定。全國70%以上的城市和地區(包括天津、重慶、杭州、成都等，本省有深圳、東莞、中山、佛山等15個地級以上城市)已實現了醫療保險城鄉統籌，其中絕大部分地區將統一后的城鄉居民醫療保險交由人力資源社會保障部門管理。目前，我市除從化市和增城市已實施醫療保險城鄉統籌外，市本級的城鎮居民和農民仍分別由人力資源社會保障部門建立醫療保險制度和衛生部門建立新型農村合作醫療制度給予保障，兩個制度體系的完全分治狀態，導致部分人員重復參保、行政資源重復投入、同城不同待遇等突出問題。10月，市政府已批復同意，由市人力資源和社會保障局牽頭會有關單位組織開展全市基本醫療保險城鄉統籌工作，市委、市政府主要領導也明確指示由人力資源社會保障部門主管醫療保險城鄉統籌工作。目前，我市有關部門正按照市委、市政府的決定，加快推進統一的城鄉居民基本醫療保障制度。

因此，根據國家和省的文件要求，結合本市實際，確立了“廣覆蓋、多層次、保基本、可持續”、“與經濟社會發展水平相適應”以及“建立城鄉一體化的社會醫療保險制度”這三大基本原則。

第四條 (各級政府責任)

市、區、縣級市人民政府應當將社會醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，對社會醫療保險事業給予經費保障和其他必要支持;建立健全經辦機構和服務網點;建立功能完善、運行高效、安全可靠的社會醫療保險信息系統。

說明：社會醫療保險作為公共產品，政府須扮演主導角色，須加強醫療保險制度體系和運行體系建設，加大政府對醫保基金和管理經費的投入。《中華人民共和國社會保險法》第五條規定“縣級以上人民政府將社會保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，國家多渠道籌集社會保險資金，縣級以上人民政府對社會保險事業給予必要的經費支持”。《關于進一步完善基本醫療保險政策和規范管理有關問題的意見》(粵勞社發〔2015〕11號)規定，加強市、縣(區)、鄉鎮(街道)醫療保險經辦機構平臺建設，探索在鄉鎮(街道)或中心鎮區設立醫療保險經辦服務網點，有條件的地區可進一步探索在鄉鎮(街道)、社區(行政村)建立醫療保險經辦服務平臺，配置專門人員和必要的場地、設備，開展規范化管理試點。

因此，本條對市區政府責任作了規定，以加大政府領導和推進社會醫療保險工作的力度，促進社會醫療保險事業的健康運行和可持續發展。

第五條 (部門分工)

市人力資源和社會保障部門負責本市的社會醫療保險工作并組織實施本條例。

本市各級社會保險經辦機構負責社會醫療保險的日常管理和服務工作。

其他有關部門和組織在各自的職責范圍內負責有關的社會醫療保險工作，協同實施本條例。

說明：本條是關于部門分工的規定。《中華人民共和國社會保險法》第七條明確“縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區域的社會保險管理工作，縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的社會保險工作”，第八條明確“社會保險經辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作”。因此，確定了人力資源社會保障部門為本市社會醫療保險工作的主管部門，并明確了有關部門和組織的分工職責。

第六條 (制度框架)

建立資金來源多渠道、繳費和待遇標準多檔次、滿足各類人群基本醫療需求的多層次社會醫療保險制度。

本市社會醫療保險種類分為職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險。在實行社會醫療保險制度的基礎上，建立補充醫療保險制度。

說明：本條是關于社會醫療保險制度框架的規定。重新構建“一制多檔”醫療保險制度體系，具有顯著的前瞻性，許多發達國家和臺灣等地區已有經驗借鑒，國內多個省市也在探索和實施“一制多檔”的醫療保險制度。在總結本市10年醫療保險制度改革實踐和借鑒國內外先進經驗的基礎上，條例對建立“一制多檔”的社會醫療保險制度作了原則性規定，同時為與《社會保險法》所設定的制度框架保持一致，仍表述為職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險，并且條例第二章具體參保登記規定中，打破人群身份(職工和居民)和城鄉二元結構，開辟制度通道，構建多層次醫療保險制度體系，滿足不同經濟承受能力社會群體客觀存在的多層次醫療保障需求。

在下一步制定條例配套實施辦法時，遵循“繳費負擔不加重，醫療待遇不降低、運行體制不沖擊，新老制度不脫節”的原則，擬將社會醫療保險按不同的繳費標準及相應的待遇標準具體分為五個保險檔次，實現真正意義的“一制多檔”社會醫療保險制度。

第二章 醫療保險費的征繳

第七條 (參保規定)

用人單位及其在職職工和退休人員應當參加本市職工社會醫療保險;在校學生應當參加本市城鄉居民社會醫療保險;其他人員可根據經濟承受能力選擇參加本市職工社會醫療保險或者城鄉居民社會醫療保險。

說明：本條關于強制參保和自主參保的規定。《中華人民共和國社會保險法》第二十三條規定“職工應當參加職工基本醫療保險”。《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)規定，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生、居民都可參加城鎮居民基本醫療保險。為進一步做好大學生醫療保障工作，《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》(國辦發〔2008〕119號)規定，將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍。從2008年我市開展在校學生參加基本醫療保險工作以來，城鎮居民醫療保險較好地保障了廣大在校學生的醫療需求。但由于國家和省的有關文件對學生參加城鎮居民醫療保險均體現自愿原則，導致部分在校學生的疾病風險意識不強、參保積極性不高，出現了多例未參保的學生因出現重大疾病而醫療費用沒有保障的情況。加上國家和省多個文件要求城鎮居民醫療保險參保率要達到95%，大中專學生參保率達到100%。因此，結合國家、省有關文件要求以及本市實際，條例在強制用人單位和職工參保的基礎上，對在校學生參加社會醫療保險亦作了強制規定，以提高強制參保力度，擴大醫療保險參保覆蓋面。

第八條 (參保登記)

用人單位和各類學校應當分別為其在職職工、退休人員和在校學生統一辦理社會醫療保險登記或者變更手續;其他人員由個人按照有關規定辦理社會醫療保險登記或者變更手續。

說明：《中國人民共和國社會保險法》第五十七條對用人單位辦理社會保險登記作了詳細規定，同時第七十四條規定了有關單位和個人應當及時、如實提供社會保險經辦機構工作所需的數據。因此，條例借鑒發達國家全員強制辦理社會保障登記的做法，對用人單位和個人辦理社會醫療保險登記進行了強制規定，以利于全面、完整采集單位和個人信息數據，確立參保身份，實現參保全覆蓋。

第九條 (社會醫療保險費的承擔主體)

用人單位的在職職工和退休人員應繳納的社會醫療保險費由用人單位和個人共同分擔;靈活就業人員應繳納的社會醫療保險費由個人負擔;其他人員應繳納的社會醫療保險費由個人和各級政府按規定比例分擔。

享受最低生活保障的對象，持證的重度殘疾人和精神、智力殘疾人，低收入困難家庭人員，社會福利機構收容的政府供養人員以及享受撫恤補助的優撫對象應繳納的社會醫療保險費，由醫療救助金給予資助。

失業人員在本市按月領取失業保險金期間參加本市職工社會醫療保險，應繳納的社會醫療保險費從失業保險基金中支付。

說明：本條是關于繳費責任的規定。為了加強基金的籌集，給社會醫療保險制度提供足夠的資金支持，條例規定了多元化的社會醫療保險基金的籌資來源與渠道，包括用人單位籌資，個人籌資，政府籌資，社會救助籌資，失業保險基金籌資，利息及投資收益等多個籌資渠道。而政府作為醫療保障制度中最主要的責任主體，須對社會醫療保險基金給予適當的資助，并擔負其相應的職責，加大對未成年人、在校學生和老年居民等社會弱勢群體的資助力度，將有利于降低弱勢群體的醫療負擔，有效擴大醫療保險參保覆蓋面，促進醫療保險制度可持續健康發展。

《中華人民共和國社會保險法》多個條款都對繳費責任作了明確規定，第二十三條規定“由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費”，第二十五條規定“城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼”，第四十八條規定“失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費”。

第十條 (繳費標準)

市人力資源和社會保障部門根據經濟社會發展水平和本市居民年齡構成、收入狀況、醫療消費水平、醫療保險基金收支平衡等情況，會同市財政部門適時調整確定各類社會醫療保險繳費標準，報市人民政府批準后實施。

說明：本條是關于繳費標準的原則規定。《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)規定“用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整”。《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)規定“各城市根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平”。因此，本條例對確定繳費標準作了原則性規定，在下一步制定實施辦法時，將根據條例規定的原則來確定各檔次社會醫療保險的具體繳費標準。

第十一條 (繳費義務)

用人單位應當如實申報、按時足額繳納社會醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉、破產時，應當依法清償欠繳的社會醫療保險費、利息及滯納金。

用人單位的在職職工和退休人員個人應繳納的社會醫療保險費由用人單位代扣代繳;在校學生個人應繳納的社會醫療保險費由學校代收代繳;其他人員應繳納的社會醫療保險費由個人繳納。

說明：本條是關于用人單位和個人繳納社會醫療保險費義務的規定。《中華人民共和國社會保險法》第六十條規定“用人單位應當自行申報、按時足額繳納社會保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應當繳納的社會保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納社會保險費的明細情況告知本人。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以直接向社會保險費征收機構繳納社會保險費”。《關于我省各類學校研究所托幼機構代收城鎮居民基本醫療保險費的通知》(粵人社發〔2015〕243號)規定“將學生兒童個人應繳納的城鎮居民基本醫療保險費納入各類學校、科研院所和托幼機構代收費項目”。《中華人民共和國企業破產法》第一百一十三條規定“破產財產在優先清償破產費用和共益債務后，依照下列順序清償：(一)破產人所欠職工的工資和醫療、傷殘補助、撫恤費用，所欠的應當劃入職工個人賬戶的基本養老保險、基本醫療保險費用，以及法律、行政法規規定應當支付給職工的補償金;(二)破產人欠繳的除前項規定以外的社會保險費用和破產人所欠稅款”。

第十二條 (保費征收)

用人單位和個人應當繳納的社會醫療保險費，由社會保險經辦機構或者社會保險費征收機構核定和征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。

用人單位繳納的社會醫療保險費，按照財稅部門的規定列支。個人繳納的社會醫療保險費免征個人所得稅。

依法繳納的社會醫療保險費一經繳納，不予退還。

說明：本條是關于社會醫療保險費征收的規定。《中華人民共和國社會保險法》第六十一條規定“社會保險費征收機構應當依法按時足額征收社會保險費，并將繳費情況定期告知用人單位和個人”，第六十四條規定“社會保險基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用”，第六十八條規定“社會保險基金存入財政專戶”。《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)第六條規定“社會保險費的征收機構由省、自治區、直轄市人民政府規定，可以有稅務機關征收，也可以由勞動保障部門按照國務院規定設立的社會保險經辦機構征收”，第十四條規定“社會保險基金不計征稅、費”。