學 生

姓 名

性別

出生年月

民族

一 寸

彩 照

身份證

號碼

戶籍地

區(縣市) 辦事處（鄉鎮） 社區居委會（村）

戶籍地址

房產證（購房證明或租賃憑證等有效證件）登記地址

房產證（購房證明或租賃憑證等有效證件）名稱、房產證號、丘地號及發證時間

房產所有者姓名

與該生

關 系

父母（或監護人）簡況

稱謂

姓名

工作單位

戶籍地址

家長聯系電話

審核結果

教導主任

簽 名

電話

學校意見：

所屬類別

簽章：

年月日

核查小組意見：

簽章：

　 年 　月 　日

領導小組意見：

簽章：

　 年 　月 　日