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池州市貴池區(qū)度新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險補償方案

為進一步鞏固完善我區(qū)新農(nóng)合大病保險制度，著力提高大病保險保障水平，減輕高額費用患者經(jīng)濟負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《省政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》（皖政辦〔2015〕55號）以及安徽省衛(wèi)計委、財政廳《關(guān)于印發(fā)〈安徽省新農(nóng)合大病保險指導(dǎo)方案（2016版）〉的通知》（衛(wèi)基層秘〔2015〕643號）的要求，結(jié)合我區(qū)實際情況，制定本方案。

一、資金籌集

新農(nóng)合大病保險資金按照每參合人口30元的標(biāo)準(zhǔn)從我區(qū)新農(nóng)合基金累計結(jié)余中列支。

二、資金管理

商業(yè)保險機構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險，大病保險資金由新農(nóng)合管理中心按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)建立專賬管理、專項核算。新農(nóng)合大病保險資金年度結(jié)余部分，全部返還新農(nóng)合基金財政專戶；政策性虧損部分，新農(nóng)合基金與商業(yè)保險機構(gòu)分別承擔(dān)70%、30%；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。

三、資金用途及合規(guī)費用范圍

（一）資金用途：

1、支付新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用；

2、支付大病保險合同約定的商業(yè)保險機構(gòu)合理盈利。

（二）合規(guī)費用范圍：參合年度已享受新農(nóng)合住院補償或者特殊慢性病補償，新農(nóng)合補償后個人自付的住院費用及特殊慢性病門診費用列入合規(guī)費用范圍，多次住院以及多次特殊慢性病門診費用累加計算。

下列費用不列入新農(nóng)合大病保險合規(guī)費用范圍：

1、在非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)、預(yù)警醫(yī)院、非醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用。

2、門、急診（不含特殊慢性病門診）發(fā)生的醫(yī)藥費用。

3、《安徽省新農(nóng)合報銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。

4、各類器官、組織移植的器官源和組織源。

5、單價超過0.5萬元的新農(nóng)合基金不予支付以及支付部分費用的檢查、治療類項目，超過0.5萬元以上部分的費用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。即：該類項目按照（0.5萬元數(shù)量）計入合規(guī)費用。

6、單價（計價單位：支、瓶、盒）超過1萬元的藥品，超過1萬元以上部分的費用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。即：該類藥品按照（1萬元數(shù)量）計入合規(guī)費用。

7、單價（最小使用計價單位）超過3萬元的醫(yī)用材料，超過3萬元以上部分的費用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。即：該類醫(yī)用材料按照（3萬元數(shù)量）計入合規(guī)費用。

8、臨床使用第三類醫(yī)療技術(shù)(造血干細胞移植治療血液系統(tǒng)疾病技術(shù)除外)的費用。

9、參合年度累計住院日達到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費用（跨150天與151天的當(dāng)次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用）。

10、同時超出《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用。

11、超出安徽省《醫(yī)療服務(wù)價格》規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療服務(wù)費用（大病保險系統(tǒng)設(shè)置最高限價）。

12、享受新農(nóng)合定額補助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用。

13、他方責(zé)任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費用；出國和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費用；應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費用。

14、因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費用。

四、補償標(biāo)準(zhǔn)與補償辦法

（一）起付線

大病保險起付線為1.6萬元。

（二）合規(guī)可補償費用計算公式

大病保險合規(guī)可補償費用=參合患者合規(guī)的住院及特慢病門診費用-新農(nóng)合已補償費用-原新農(nóng)合補償起付線（多次住院的，累計計算，住院起付線封頂2000元）-1.6萬。

新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。

按病種付費病種住院患者，新農(nóng)合已補償費用=實際住院醫(yī)藥費用-患者自付費用。

（三）大病保險分段補償比例

大病保險合規(guī)可補償費用分費用段設(shè)定補償比例，各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。

新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補償費用分段補償比例

（四）大病保險補償封頂線

參合患者在省外醫(yī)院就醫(yī)的，當(dāng)年獲得大病保險補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~為20萬元；參合患者在省內(nèi)醫(yī)院就醫(yī)的，當(dāng)年獲得大病保險補償金額上不封頂。

五、大病保險報銷

（一）自愿選擇。大病患者可選擇以單次住院費用結(jié)報大病保險補償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費用結(jié)報大病保險補償。

參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險補償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規(guī)可補償費用，分段計算大病保險補償總額，減去前次大病保險已補償額，得出本次大病保險應(yīng)補償額。

（二）報銷次序。參合患者先辦理新農(nóng)合報銷，后辦理大病保險報銷。

自行購買商業(yè)保險的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險報銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請新農(nóng)合報銷及新農(nóng)合大病保險報銷。

重復(fù)參加基本醫(yī)療保險的，不得重復(fù)報銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險報銷。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險待遇的，不得享受新農(nóng)合大病保險報銷待遇。

（三）補償?shù)攸c。

參合年度單次住院或者多次住院及特殊慢性病門診累計合規(guī)可補償費用達到新農(nóng)合大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，在承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)辦理大病保險結(jié)報，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)即時結(jié)報，實行新農(nóng)合補償與大病保險補償同步進行。大病保險補償工作在次年3月31日之前完成結(jié)報服務(wù)。

（四）補償材料。

按照必要與簡便原則，患者辦理大病保險時應(yīng)提供以下材料：

1、參合居民身份證或戶口簿原件及復(fù)印件；

2、新農(nóng)合補償結(jié)算單；

3、與患者同名（或戶主）的銀行存折（或卡）。

參合患者新農(nóng)合大病保險補償所需材料齊全的，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)要及時辦理補償；材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險補償。

六、其他要求

（一）新農(nóng)合大病保險是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額費用給予進一步補償?shù)囊豁椫贫刃园才牛滟Y金來源于歷年結(jié)余資金，不影響度其他患者的正常報銷待遇。

（二）商業(yè)保險機構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險工作，對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督管理、考核辦法另文制定。

（三）本方案從1月1日起開始實施，參合農(nóng)民享受大病保險待遇時間與享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險待遇時間及規(guī)定一致。

（四）本方案由貴池區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責(zé)解釋。