唐山農村合作醫療異地報銷比例流程范圍

記者近日獲悉，自明年1月1日起，唐山市路北區將實施《路北區2015年新型農村合作醫療統籌補償方案》(下稱《方案》)，新農合大病保障病種增加到22種，對實行定額付費的病種，醫療費用沒有超過定額標準的，新農合按定額的70%補償。

為了讓廣大城鄉居民看得起病，減少因病致貧、因病返貧，路北區重大疾病可報病種增設到22種，即兒童先天性心臟病、兒童白血病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿癥、尿道下裂。對實行定額付費的病種，醫療費用沒有超過定額標準的，新農合按定額的70%補償，患者按實際發生醫療費用的30%付費，超過定額的醫療費用由定點醫療機構承擔;對實行最高限額付費的，醫療費用沒有超過最高限額的，新農合按實際發生醫療費用的70%補償，患者按實際發生醫療費用的30%付費，超過最高限額的醫療費用由定點醫療機構承擔。

同時，《方案》規定，參合農民每人每年繳費110元，中央、省、市、區財政補助每人每年360元(共計470元)。門診統籌補償不設起付線;門診就醫村級按50%給予補償，單次處方不超過30元;鄉級按45%給予補償，單次封頂線25元;年度門診統籌補償封頂線為100元。建立門診費用控制指標體系，實行門診統籌補償資金總額預算，村衛生室實行次均門診費用限額。此外，住院費用補償封頂線每人每年12萬元，不分醫療機構級別，全年累計計算，包括住院補償、特殊慢性病大額門診補償、正常產住院分娩補助和住院二次補償等

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為切實緩解農民因重大疾病致貧、返貧難題，唐山市本著“政府引導、市場運作、保險參與”的思路，在省內率先啟動了新農合大病醫療保險。截至今年初，全市480萬名參加新農合的農民同時加入大病保險，1.4萬人從中受益，共得到有關保險公司賠償近億元。

新型農村合作醫療制度在唐山市運行以來，已基本解決了農民常見病、多發病就醫負擔問題，但由于基本醫療保障水平還比較低，百姓的大病醫療費用依然重負在肩，由此致貧、返貧現象屢見不鮮。于是，建立新型農村合作醫療和大病保險相結合的運行新模式應運而生。

政府主導，確保新農合大病保險公益性。市政府多次召開調度會議，積極謀劃工作方案，成立了由市衛生、發改、人社、財政、保監等部門組成的工作領導小組，明確了部門職責，得到各縣(市)區政府相關部門密切配合。在深入農村、農戶調研廣泛征求意見的基礎上，合理制定《唐山市開展新型農村合作醫療大病保險工作的實施方案》和《唐山市開展新型農村合作醫療大病保險工作實施細則》，以政策的形式規定新農合大病保險運作方式。本著人數相近、住院費用相近、大病發病率相近的原則，把全市參合農民按區域分成兩塊，通過招標確定由太平洋壽險和人保財險兩家保險公司承保，實行同標準報銷。此外，唐山市還將保險金的性質與新農合基金同等對待，有效規避了保險金運行風險，保障了大病保險資金安全穩定運行。

科學運作，確保新農合大病保險機制可持續發展。通過大量查對歷史資料掌握充分數據、詳盡分析研究，科學制定了唐山市新農合大病保險補償方案。在全市范圍內實行統一籌資標準、統一資金管理細則、統一賠付比例、統一業務流程。根據唐山市農民人均純收入和醫療消費情況，唐山市將新農合大病保險起付線設定為1.3萬元，報銷比例按分段費用累進遞增方式予以補償，封頂線為30萬元。同時，基金投放向患特殊重大疾病的人群傾斜。目前，全市共有3人獲得30萬大病保險補償。為強化這項工作的可持續性、穩定性，要求參保公司對市內三級定點醫療機構實行駐點管理，時刻監督并規范定點醫療機構的診療行為。在此基礎上，制定了大病保險工作考核辦法，對大病保險實施全程監管。

竭誠服務，確保新農合大病補充保險取信于民。簡化報銷為給參保農民提供方便，做到保險公司派業務員到新農合管理中心聯合辦公，公開服務電話，保險公司主動聯系患者，由被動報銷轉換為主動報銷。對特殊個案，按特事特辦原則并通過請示，保險公司力爭最短時間內明確賠償標準并兌現。目前，兩家商業保險機構均建立新農合大病保險結算信息系統，并與市新農合信息平臺和定點醫療機構完成對接，實行新農合報銷與大病保險補償“一站式”服務。全市以縣為單位建立了大病保險數據庫，于今年實現了出院即報條件，切實體現出大病保險制度的公益性。一年來，唐山市新農合大病保險運行情況良好，有效減輕了患重大疾病患者住院費用負擔，進一步提升了唐山市農民的幸福指數。