患者授權委托書1

委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址

電 話 身份證號

受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關系 住址

電 話 身份證號

本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：

1.代為了解本人病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時； ②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

③本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

委 托 人簽名： （手印） 年 月 日

受委托人簽名： （手印） 年 月 日

患者授權委托書2

姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號

委托人（患者）姓名： 有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護照 口j官證 口其他

受委托人姓名： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護照 口j官證 口其他

與患者關系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：

委托人聲明：

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委托 作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。

委托人（患者）簽名或手印： 日期： 年 月 日

受委托人簽名： 日期： 年 月 日

注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權委托書

需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。