范本一

XXXXXXXXX(單位或部門名稱):

茲委托XXX(身份證號碼:XXXXXXXXXXXXXXXXX)負責辦理XXXXXXXXXX工作(事宜),請予以辦理，(或請將XXXXXXXX(具體事務)如何處理)，,由此產生的一切責任和后果由我(本人或單位)承擔,與貴(單位或部門)無關.

特此申明!

授權有限期:XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日

委托人：XXX(身份證號：XXXXXXXXXXX)(親筆簽字)

被委托人：XXX(身份證號：XXXXXXXXXXXX)(親筆簽字)

單位名稱: 公章

XXXX年XX月XX日

范本二

委托人姓名(新生兒母親)：

有效身份證件類別： 聯系電話：

有效身份證件號碼：

受委托人姓名： 性別：

有效身份證件類別： 聯系電話：

有效身份證件號碼：

委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地點)分娩，特授權委托 (受委托人姓名)辦理 (新生兒姓名)的《出生醫學證明》。 凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

委托人簽字： 受委托人簽字： 年 月 日 年 月 日

范本三

委托人： 性別： 出生年月： 年 月 日

有效身份證件類別：

有效身份證件號碼：

聯系電話：

受托人： 性別： 出生年月： 年 月 日

有效身份證件類別：

有效身份證件號碼：

聯系電話：

與委托人關系：

委托人因不能親自來 XXXXX醫院 醫院辦理《出生醫學證明》領取事宜，特委托受托人 代理本人領取嬰兒姓名為 的《出生醫學證明》。

凡由受托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

委托期限自委托人簽署授權委托書之日起至受托人領取《出生醫學證明》之日止。

委托人簽名： 受托人簽名：

年 月 日 年 月 日