委托人：___________性別：____________年齡：_______________________________________

住 址：_____________________________電話：____________________________________

受委托人：___________________________職務：__________________________________

工作單位：___________________________電話：_______________________________________

姓 名：___________________________職務：_____________________________________

工作單位：___________________________電話：___________________________________

現委托上列受委托人在我與________因________糾紛一案中，作為我的________訴訟代理人。

代理人________ 的代理權限為：_______________________________________

代理人________ 的代理權限為：_______________________________________

委托人：_________(簽名)

_______年______月______日