委托單位：_________

法定代表人：_________

受委托人：

姓名：_________，工作單位：_________

職務：_________，職稱：_________

姓名：_________，工作單位：_________

職務：_________，職稱：_________

現委托上列受委托人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

代理人_________的代理權限為：_________

代理人_________的代理權限為：_________

委托單位(蓋章)：_________

法定代表人(簽名)：_________

_________年____月____日

簽訂地點：_________