本人因 原因，無法親自來校領(lǐng)取本人的學(xué)位證書和畢業(yè)證書等畢業(yè)材料，本人特委托_________(身份證號(hào)：_____________________ )代領(lǐng)本人的畢業(yè)(學(xué)位)證書等畢業(yè)材料。受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過程中所發(fā)生的畢業(yè)證書、檔案材料遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

特此申明。

委托人姓名：___________________________

學(xué) 號(hào)：_________________________________

學(xué) 院：________________________________

年級(jí)專業(yè)：_____________________________ 級(jí)

身份證號(hào)：______________________________

受委托人姓名：___________________________

身份證號(hào)：_______________________________

家庭住址：_______________________________

委托人簽字：______________ 受托人簽字：_______________

_______年______月______日 _______年______月______日

注：請(qǐng)委托人親自填寫空白處，并務(wù)必附上委托人和受委托人的身份證件復(fù)印在同一頁上的復(fù)印件一份。

附件：

委托人的身份證件正面復(fù)印件

受委托人的身份證件正面復(fù)印件