委托人姓名(或單位名稱) 所在地址：

法定代表人或者代表人姓名：____ 職務：____

受委托人姓名：____ 職務：____ 工作單位：____住址：____電話：________

現委托上列受委托人____在我單位與____因____糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

受委托人委托代理權限如下：____________

委托代理時間為：____________

委托人或單位(蓋章)：_________ 法定代表人(簽名)：_________ _________年____月____日簽訂地點：____________

注意：

1、 授權委托書須由委托人簽名或者蓋章，并且說明委托之事項和權限。訴訟代理人代為承認、放棄或者變更訴訟請求、進行和解、提起反訴或者上訴，必須經過被代理人的特別授權。

2、 訴訟代理人權限發生變更或者解除，需要當事人書面呈告人民法院，并且由人民法院通知對方當事人。

3、 此書一式二份，一份由委托人保管，一份由委托人交由受委托人遞交人民法院。