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小學(xué)住宿生離宿請假條

思而思學(xué)網(wǎng)

____老師:

我是___年級(jí)____班學(xué)生,因?yàn)開___________________(事由)需要離開學(xué)校,自___年__月___日至___年___月___日,請假期間不在學(xué)校住宿,離校期間,我嚴(yán)格遵守法律法規(guī),確保自身安全不受傷害,離校后因違紀(jì)違法等造成的一切傷害事故,責(zé)任自負(fù)。

學(xué)生簽字:

我系學(xué)生的____________(填寫親緣關(guān)系),是學(xué)生(法定、委派)監(jiān)護(hù)人,孩子出校后的一切校外責(zé)任由我全權(quán)負(fù)責(zé),與校方無關(guān)。

離宿學(xué)生監(jiān)護(hù)人:

班主任審簽意見: 班主任簽名: 教導(dǎo)處復(fù)審(簽章)

年 月 日

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