尊敬的老師：

我是 學院 專業 級 班學生 (學號： )，因(事由) 需向您請假，請假起止時間： 月 日至 月 日，請假期間通訊地址/前往何處： ， 本人聯系電話： ，請假期間緊急聯系人姓名： ，緊急聯系人電話： 。 請予批準。

此致

敬禮

請假人：

年 月 日