宿管部：

學(xué)院 級 同學(xué)住 幢 宿舍，因 ，于 月 日至 月 日需請假，離校期間安全自負。

請予辦理登記備案并督促按時銷假。

學(xué)院(蓋章有效)

審批人：

月 日