編號：

學生姓名：yjbys

班 級:____________

請假原因：__________________________________________________________________

請假時間：___________________ 銷假時間:_______________

請假去向：___________________ 本人聯系電話:__________________

離校后聯系方式: ___________________家庭聯系電話:_________________

注：1、請假離校學生注意人身及財務安全，發生事故責任自負。

2、返校后必須到學生辦公室銷假，違者按曠課處理，扣除綜合測評相應分數，并在全院進行通報批評。

本人簽名:yjbys

班主任簽名：yjbys

院負責人簽名：yjbys

年 月 日