| 姓 名 | 班級 | 班主任 | |||
| 外出方式 | 家長領走□自己回家□ | 請假事由 | 事假□ 病假□ 違紀□ | ||
| 請假時間 | 自 月 日 至 月 日，共請假 天 。 | ||||
| 班主任 意見 | 同意外出。補充說明： 班主任簽章： 月 日 | ||||
| 政教處意見 | 同意外出。補充說明： 政教處簽章： 月 日 | ||||
| 姓 名 | 班級 | 班主任 | |||
| 外出方式 | 家長領走□自己回家□ | 請假事由 | 事假□ 病假□ 違紀□ | ||
| 請假時間 | 自 月 日 至 月 日，共請假 天 。 | ||||
| 班主任 意見 | 同意外出。補充說明： 班主任簽章： 月 日 | ||||
| 政教處意見 | 同意外出。補充說明： 政教處簽章： 月 日 | ||||
