醫院外科住院部：

我是外科住院病人 ， 以 病收住入院接受治療，今天因 外出，時間 至 ，請假外出離院或未按時回病區，所發生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

請假人：

值班醫生： 值班護士：

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