尊敬的_________ 老師：

我是_____________因____________________________________無法按時上您的_____課程，特此請假,望您能批準。請假期間，我會保證自己的人身財產安全，有特殊情況會及時向您報告。我的學號是_________，我的聯系電話是_______________。 此致

敬禮!

輔導員老師簽字：

年 月 日