申訴人：____________________________

委托代理人：________________________

被訴人：____________________________

委托代理人：________________________

申訴事由及請求的情況：

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調解達成協議的內容：

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申訴人：________________

被訴人：________________

仲裁員：________________

______勞動爭議仲裁委員會

______年______月______日

xx市xx區人民法院