申訴人：(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、現(xiàn)住址)

委托代理人：(寫明姓名、性別、年齡、單位、職務(wù))

被訴人：

地址：

法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：(寫明姓名、性別、年齡、職務(wù))

請(qǐng)求事項(xiàng)：

事實(shí)和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)

此致

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人：_________(簽名或蓋章)

年 月 日

附： 1、副本_____________份;

2、物證_____________件;

3、書證_____________件。

注：

1、申訴書應(yīng)用鋼筆，毛筆書寫或印刷。

2、請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地寫明具體要求。

3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙續(xù)加中頁(yè)。

4、申訴書副本份數(shù)，應(yīng)按被訴人數(shù)提交。