請求事項：

1、___________________________________________________

2、___________________________________________________

事實和理由：

___________________________________________________________

申請人確認以下為文書送達地址：

申請人名稱：_____________ 被申請人名稱：______________

文書送達地址：____________ 文書送達地址：_____________

郵政編碼：_____________ 郵政編碼：_____________

某某勞動爭議仲裁委員會

申請人：(簽名或蓋章)

_______年_______月______日