根據(jù)國(guó)家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）和《江西省發(fā)展改革委等六部門關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》（贛發(fā)改社會(huì)〔2013〕537號(hào)），為進(jìn)一步推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，保證大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作順利開展，特制定本實(shí)施細(xì)則。

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)

按照統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)5%左右的比例（2013年不低于籌資標(biāo)準(zhǔn)5%比例），由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)《財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部衛(wèi)生計(jì)生委保監(jiān)會(huì)關(guān)于利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支辦法的通知》（財(cái)社〔2013〕36號(hào)）規(guī)定，在新農(nóng)合歷年累計(jì)結(jié)余基金或當(dāng)年統(tǒng)籌基金中劃出用于購買大病保險(xiǎn)的資金。

二、統(tǒng)籌層次

2013年，每個(gè)設(shè)區(qū)市至少選擇一個(gè)縣（市、區(qū)）啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，歷年累計(jì)結(jié)余基金較多的設(shè)區(qū)市可以設(shè)區(qū)市為單位統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。2015年，覆蓋全省所有開展新農(nóng)合縣（市、區(qū)）。

三、保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象

大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為新農(nóng)合的參合人。

（二）保障范圍

參合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補(bǔ)償后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線部分，再由大病保險(xiǎn)給予保障。

1、起付線。參照當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度農(nóng)

村居民年人均純收入，具體標(biāo)準(zhǔn)由設(shè)區(qū)市政府確定；對(duì)符合醫(yī)療救助條件的參合人，起付線下降50%，起付線每參合年度內(nèi)只扣減一次。

2、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。以設(shè)區(qū)市為單位，按參合人住院治療的流向，分為市內(nèi)和市外二類。

（1）市內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指參合人在市、縣、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院期間實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用作為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)區(qū)市可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)。

（2）市外合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指參合人在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院期間發(fā)生的可報(bào)費(fèi)用作為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

（3）按住院補(bǔ)償辦法進(jìn)行補(bǔ)償?shù)拈T診大病、重大疾病的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。具體如下：

惡性腫瘤放化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。在市、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行器官移植后抗排斥治療，因病情需要選用的超出新農(nóng)合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進(jìn)口藥品)，納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

慢性粒細(xì)胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼，耐藥患者的二代尼洛替尼或達(dá)沙替尼，開展了慈善援助項(xiàng)目的藥品每年不超過3個(gè)月治療所需的藥品費(fèi)用，納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

（三）保障水平

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)按醫(yī)療費(fèi)用高低分段補(bǔ)償。參合患者按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補(bǔ)償后（農(nóng)村居民重大疾病救治補(bǔ)償政策繼續(xù)執(zhí)行），個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用扣減起付線金額后，0元至5萬元部分，補(bǔ)償比例不低于50%；5萬元以上至10萬元部分，補(bǔ)償比例不低于60%；10萬元以上部分，補(bǔ)償比例不低于70%。

大病保險(xiǎn)年封頂線不低于25萬元。

四、招投標(biāo)管理

（一）招標(biāo)管理

設(shè)區(qū)市衛(wèi)生、財(cái)政部門按照國(guó)家、省有關(guān)政策規(guī)定，制定本市的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)招投文件；由設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)通過政府招標(biāo)擇優(yōu)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；縣（市、區(qū)）不得另行招標(biāo)選擇承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

原則上各設(shè)區(qū)市按照有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一招標(biāo)擇優(yōu)選擇一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。為平穩(wěn)試點(diǎn)，各設(shè)區(qū)市要在已經(jīng)承辦了城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，通過政府招標(biāo)選定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件

承辦大病保險(xiǎn)的省級(jí)分公司必須具備以下基本條件：

1、總公司具有大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)；

2、總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并提供相關(guān)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；

3、省級(jí)分公司取得江西保監(jiān)局認(rèn)可的承辦大病保險(xiǎn)資質(zhì)；

4、省級(jí)分公司及所轄承辦地區(qū)的分支機(jī)構(gòu)近三年內(nèi)未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大行政處罰；

5、具有良好市場(chǎng)信譽(yù)，近三年內(nèi)未發(fā)生因嚴(yán)重?fù)p害消費(fèi)者利益而引發(fā)的群眾性事件或社會(huì)影響惡劣的負(fù)面新聞報(bào)道；

6、具備覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的、功能完備的專項(xiàng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：

（1）在開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立了大病保險(xiǎn)專門組織架構(gòu)，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)相關(guān)工作人員管理、政策宣傳、日常咨詢投訴、業(yè)務(wù)支持等，并能夠與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合署辦公；

（2）建立了較為健全的風(fēng)險(xiǎn)管控制度，能有效防范和處置各類政策性風(fēng)險(xiǎn)、過度醫(yī)療、騙保欺詐等經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和公司經(jīng)營(yíng)管理過程中的違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)等；

（3）建立了獨(dú)立核算的大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理體系；

（4）建立了與醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通的集費(fèi)用審核與結(jié)算、醫(yī)療行為監(jiān)督和管理、參保人信息采集等功能于一體的大病保險(xiǎn)信息平臺(tái)。

（三）投標(biāo)管理

1、具備大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的省級(jí)分公司自愿作為投標(biāo)人參加投標(biāo)；或授權(quán)所在地市分公司（中心支公司）以省級(jí)分公司名義參加招標(biāo)，省級(jí)分公司必須派員全程參與。

2、在同一設(shè)區(qū)市，同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司只能一家子公司（即保險(xiǎn)公司總公司）批準(zhǔn)同意下屬省級(jí)分公司參加投標(biāo)。

3、在同一設(shè)區(qū)市，不得兩家或兩家以上省級(jí)分公司聯(lián)合投標(biāo)，不得一家中標(biāo)后與其他公司聯(lián)合經(jīng)營(yíng)。

4、投標(biāo)人應(yīng)按照招標(biāo)文件的要求編制投標(biāo)文件，對(duì)招標(biāo)文件提出的要求和條件作出實(shí)質(zhì)性響應(yīng)。投標(biāo)文件應(yīng)經(jīng)保險(xiǎn)公司總公司批準(zhǔn)同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。

五、合同管理

（一）合同簽訂

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后，應(yīng)以省級(jí)分公司為主體與設(shè)區(qū)市招標(biāo)人統(tǒng)一簽訂大病保險(xiǎn)合同；縣（市、區(qū)）不得與保險(xiǎn)公司另行簽訂大病保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)合同一年一簽，原則上合作期限不低于3年。

保險(xiǎn)合同要明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)生管理運(yùn)行費(fèi)用的具體內(nèi)容。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在市級(jí)、縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，需承擔(dān)必要的水費(fèi)、電費(fèi)、房租等支出，并應(yīng)在合同中明確費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

在合同執(zhí)行期間，在每一保險(xiǎn)年度續(xù)保時(shí)，應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)療費(fèi)用自然增長(zhǎng)和上年度業(yè)務(wù)實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況，對(duì)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍等進(jìn)行必要的調(diào)整和修訂。

（二）保費(fèi)的交付

中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與設(shè)區(qū)市招標(biāo)人在大病保險(xiǎn)合同中明確約定，由投保人于大病保險(xiǎn)合同簽訂一個(gè)月內(nèi)，以合同簽訂當(dāng)月參保人數(shù)為基數(shù)，按年、足額、一次性向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)保費(fèi)。目前，保費(fèi)暫由大病保險(xiǎn)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)，實(shí)行新農(nóng)合設(shè)區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌后，由設(shè)區(qū)市直接向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。年內(nèi)新增參保人員，投保人應(yīng)及時(shí)申報(bào)名單，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)保費(fèi)。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

（三）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

1、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)成本核算管理，嚴(yán)格區(qū)分專屬費(fèi)用和共同費(fèi)用，合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對(duì)象，據(jù)實(shí)列支經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)所發(fā)生的費(fèi)用支出。

2、要遵循收支平衡、保本微利的原則，在綜合考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人力及服務(wù)成本基礎(chǔ)上，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率。各設(shè)區(qū)市可針對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農(nóng)合基金返還資金，或者結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費(fèi)用及政策性虧損；發(fā)生政策性虧損的，在下一年度予以調(diào)整。

（四）違約責(zé)任

建立以保障水平和參合人滿意度的考核辦法。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得因本身經(jīng)營(yíng)原因，單方終止履行大病保險(xiǎn)合同。因違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參合人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

六、承辦服務(wù)

（一）承辦和管理力量

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定配備承辦和管理力量，包括大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管人員，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：每市市級(jí)專職人員不少于8名，每縣（市、區(qū)）縣級(jí)專職人員不少于6名，每縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)級(jí)專職或兼職人員不少于所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)的50%。

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與市級(jí)、縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用合署辦公的形式，設(shè)立服務(wù)窗口，開展大病保險(xiǎn)的管理與服務(wù)工作；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專業(yè)服務(wù)窗口，派出駐院代表，實(shí)行駐點(diǎn)巡查或流動(dòng)巡查，開展醫(yī)療費(fèi)用管控和住院銜接等各項(xiàng)服務(wù)工作。

（二）理賠結(jié)算

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與新農(nóng)合和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)互聯(lián)互通，實(shí)行大病報(bào)銷即時(shí)結(jié)算。原則上，單次住院符合起付規(guī)定的應(yīng)提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)；市內(nèi)多次住院累計(jì)費(fèi)用符合起付規(guī)定的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在自申請(qǐng)之日起15個(gè)工作日內(nèi)全部補(bǔ)償?shù)轿唬粚?duì)市外異地就醫(yī)患者，自申請(qǐng)之日起25個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算服務(wù)。

（三）財(cái)務(wù)管理

1、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)建立大病保險(xiǎn)專項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算，單獨(dú)管理，保證大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)核算封閉運(yùn)行。

2、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金管理，遵循收支兩條線原則，設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶及賠款賬戶，推動(dòng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付，保障大病保險(xiǎn)資金安全。

七、監(jiān)督管理

（一）大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管

衛(wèi)生部門作為新農(nóng)合主管部門和招標(biāo)人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參合人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算情況的管理。保監(jiān)部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。審計(jì)部門做好大病保險(xiǎn)審計(jì)工作。

（二）醫(yī)療費(fèi)用控制

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，注重醫(yī)療過程管控，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和參合人的就醫(yī)行為的監(jiān)督，防止不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（三）信息公開制度

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶和賠款賬戶的運(yùn)行情況、費(fèi)用列支情況應(yīng)當(dāng)接受政府衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門監(jiān)督，公開透明運(yùn)行，并按月向衛(wèi)生、財(cái)政部門提交大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況報(bào)告。各設(shè)區(qū)市要將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。