關(guān)于印發(fā)《長沙市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法》的通知

長沙市人力資源和社會(huì)保障局

發(fā)文日期: 2015您12月12日

長沙市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法

第一章 總則

第一條 為規(guī)范工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理，保障工傷人員合法權(quán)益，合理使用工傷保險(xiǎn)基金，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》(國務(wù)院令第586號(hào))和有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市區(qū)域內(nèi)用人單位(含建筑施工單位)的職工發(fā)生工傷后就醫(yī)，納入統(tǒng)籌管理的“老工傷人員”工傷復(fù)發(fā)就醫(yī)，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))及工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)、藥店，以下稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu))的醫(yī)療管理服務(wù)適應(yīng)本辦法。

第三條 工傷保險(xiǎn)醫(yī)療應(yīng)遵循以下原則：以協(xié)議醫(yī)療為基本方式，加強(qiáng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平;以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為基本宗旨，及時(shí)提供醫(yī)療救治，保障工傷人員合理醫(yī)療;以工傷人員康復(fù)為目的，先康復(fù)后鑒定評(píng)殘，實(shí)行工傷醫(yī)療和康復(fù)并舉。

第四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定及協(xié)議簽訂，工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置費(fèi)用的結(jié)算及監(jiān)管，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理考核，工傷人員就醫(yī)的管理服務(wù)工作。

第五條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)工傷人員(含待定工傷人員、職業(yè)病，下同)的醫(yī)療診治、康復(fù)及相關(guān)管理服務(wù)工作。

第六條 用人單位依照工傷保險(xiǎn)的相關(guān)政策法規(guī)，積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好工傷人員的醫(yī)療救治、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。

第二章 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

第七條 工傷保險(xiǎn)實(shí)行協(xié)議醫(yī)療服務(wù)方式。在公開、公正、平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療救治的需要與符合條件且評(píng)審合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初向社會(huì)公布。

工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：

(一)經(jīng)衛(wèi)生及中醫(yī)藥行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門同意對社會(huì)提供服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu);

(二)具備為工傷人員提供良好醫(yī)療服務(wù)的條件，在工傷救治、工傷康復(fù)和職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢;

(三)遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;

(四)遵守國家和省物價(jià)管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策;

(五)遵守工傷保險(xiǎn)的法律法規(guī)。

第八條　符合本辦法第七條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并按規(guī)定和要求報(bào)送以下材料：

(一)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請報(bào)告;

(二)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件;

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色專科概況(包括基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、人員、技術(shù))材料;

(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格的證明材料。

第九條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)審，評(píng)審合格的由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在雙方自愿的基礎(chǔ)上簽訂工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工傷醫(yī)療管理考核，制定考核細(xì)則，對年度考核不合格的不再續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

第十一條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定和措施，明確院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)主管工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，明確專門機(jī)構(gòu)并配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作，做好醫(yī)務(wù)人員工傷保險(xiǎn)政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)，配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)取、據(jù)實(shí)出具醫(yī)學(xué)診斷證明書等有關(guān)醫(yī)學(xué)材料，開設(shè)政策咨詢和結(jié)算窗口，公布工傷保險(xiǎn)咨詢投訴電話，設(shè)立工傷保險(xiǎn)政策宣傳欄和意見箱。

第十二條　協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為工傷人員提供及時(shí)有效的救治，優(yōu)先解決救護(hù)用車、住院床位，設(shè)立工傷人員搶救或急診的綠色通道，但不得采取不正當(dāng)競爭手段擾亂工傷醫(yī)療救治秩序。

第十三條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)工傷人員的身份，嚴(yán)防冒名頂替。杜絕掛床住院、冒名門診住院、虛報(bào)套取醫(yī)療費(fèi)用、出具虛假醫(yī)學(xué)證明、瞞報(bào)醫(yī)療事故等違規(guī)情況出現(xiàn)。

第十四條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為工傷人員詳細(xì)書寫病歷、病案，出具診斷證明，并明確傷害部位和傷害程度。工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行費(fèi)用清單制度和工傷人員簽字制度。

第三章 就醫(yī)管理

第十五條 職工發(fā)生事故傷害后，用人單位應(yīng)采取措施使受到事故傷害(含職業(yè)病)的職工得到及時(shí)救治。

第十六條 工傷保險(xiǎn)實(shí)行協(xié)議醫(yī)療就醫(yī)制度。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)職工發(fā)生工傷后，工傷人員應(yīng)在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，傷情危急時(shí)可先送往就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救，并及時(shí)轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療;統(tǒng)籌地區(qū)外職工發(fā)生工傷的，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)搶救治療傷情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，并及時(shí)報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，外地治療期間不享受統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)交通食宿費(fèi)待遇。

第十七條 工傷人員到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，用人單位或工傷人員應(yīng)主動(dòng)向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供身份證、工傷保險(xiǎn)醫(yī)療手冊、用人單位介紹信等。

第十八條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診工傷復(fù)發(fā)病人時(shí)，對有入院指征的，應(yīng)告知其填寫《長沙市工傷人員住院治療申請表》，經(jīng)職工本人或家屬申請，由接診醫(yī)師和科室主任簽署意見，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科核準(zhǔn)后辦理入院，其中出院后28天內(nèi)因傷情變化需辦理再次入院的，應(yīng)嚴(yán)格把握入院指征并報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

工傷復(fù)發(fā)需門診治療或家庭病床治療的，按照《長沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)(部分病種)門診醫(yī)療管理試行辦法》執(zhí)行，其中因工傷住院的工傷人員需待相應(yīng)的門診醫(yī)療等待期結(jié)束后方可繼續(xù)享受工傷門診醫(yī)療待遇。

一至四級(jí)工傷人員中具有生活護(hù)理依賴等級(jí)需長期康復(fù)治療的按照《關(guān)于開展工傷職工長期康復(fù)工作的通知》執(zhí)行。

第十九條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診新發(fā)工傷人員，接診醫(yī)師初步判別屬于工傷的，應(yīng)指導(dǎo)受傷人員或用人單位到醫(yī)院醫(yī)保科辦理相關(guān)手續(xù)，納入“待定工傷”醫(yī)療管理。

第二十條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在救治新發(fā)工傷人員過程中，應(yīng)對工傷人員及時(shí)進(jìn)行早期康復(fù)介入。傷情相對穩(wěn)定后，經(jīng)評(píng)定具有康復(fù)價(jià)值需系統(tǒng)康復(fù)治療的，應(yīng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)手續(xù)，如工傷人員或用人單位無理拒絕接受工傷康復(fù)的，相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十一條 工傷人員因病情需要須轉(zhuǎn)院治療的，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往上級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)需及時(shí)提供會(huì)診等支持，因統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)限制等原因需到統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)院治療的，須指定醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院意見，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)診。未經(jīng)批準(zhǔn)到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)期間的醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助等工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十二條 工傷人員在外地長期居住需要治療工傷的，應(yīng)選擇一家當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人治療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理異地就醫(yī)手續(xù)，但不享受統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)交通食宿費(fèi)待遇。

異地安置人員工傷復(fù)發(fā)需要門診治療的，按《長沙市工傷人員工傷復(fù)發(fā)(部分病種)門診醫(yī)療管理試行辦法》辦理，需要住院治療的，應(yīng)填寫《長沙市工傷人員住院治療申請表》，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。

第二十三條　工傷職工因日常生活或就業(yè)需要安裝輔助器具的，憑協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置意見，填寫《長沙市工傷職工配置(更換)輔助器具申請表》，經(jīng)長沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定輔助器具配置機(jī)構(gòu)進(jìn)行配置。輔助器具需要維修或更換的，應(yīng)當(dāng)由協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)出具證明，按照先維修后更換的原則進(jìn)行。

第四章 醫(yī)療管理

第二十四條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的工傷人員收治入院，及時(shí)為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續(xù)。

第二十五條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查、治療、用藥的適應(yīng)指征，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。因傷情嚴(yán)重需住監(jiān)護(hù)病房者，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)指征，病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入普通病房。

第二十六條 工傷人員治療工傷所需用藥，按照《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。出院帶藥或門診開藥量，急診治療不得超過7天量，需要長期治療的不得超過15天量，品種不得超過4種。

第二十七條 工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，在國家和省里出臺(tái)具體政策前，暫參照長沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。國家和省里出臺(tái)具體政策以后，按國家和省里規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)臨床用藥管理，嚴(yán)禁出現(xiàn)不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用行為。