為了進一步加強醫院管理，使全院醫務人員牢固樹立“以病人為中心”救死扶傷，全心全意為人民服務的思想，強化質量意識、優質服務意識、醫療安全意識，職業風險意識，消除醫療安全隱患，杜絕醫療事故、提高醫療質量、改善服務質量、保證醫療安全。根據《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士管理條例》及《醫院管理年活動實施方案及檢查細則》，結合我院院科兩級管理體系的相關文件規定，特制定醫療質量、醫療安全、優質服務承諾書。具體內容如下：

一、以科室為單位，科主任作為醫療安全第一責任人，要切實履行自己的職責，要建立健全以崗位責任制為中心的各項規章制度，嚴格按照醫院的總體要求做好本科室的質量管理工作。凡因違反規定導致事故、糾紛發生者，當事人應承擔全部責任。

二、要加強各項規章制度的落實，特別是核心制度的落實。對于不能嚴格遵照執行的人員要下崗培訓，對于延誤病人的搶救及治療時機，造成醫療事故、糾紛的責任人按照相關規定嚴肅處理，追究其所在科室負責人的連帶責任。

三、醫務人員要嚴格遵守法律，法規和技術操作規范，嚴格履行首診負責制，詳細詢問病史，認真檢查病人，科學制定診療及護理方案，嚴密觀察病情變化，如實向病人及家屬告知并嚴守患者隱私，在實行醫療、預防、保健措施和簽署有關醫學證明文件前，必須親自診查、調查、并按照規定及時填寫醫學文件，不得隱匿、偽造，銷毀醫學文件及有關資料，不得出具與自己執業范圍無關或與執業類別不相符的醫學證明文件。

四、各級醫務人員必須以科學的態度從事執業活動，做到科學診斷、合理治療，堅持應檢必檢、合理施治的原則。

五、必須嚴格按照我院2010年版《病歷書寫指南》的要求書寫門急診及住院病歷，書寫內容要真實完整、準確無誤，分析科學有序、記錄及時清楚。對于單病種、優勢病種及重點病種病歷必須按照要求書寫中西醫結合病歷(病歷中一定要有中醫內容，上級醫生查房記錄中一定要體現中醫診療指導內容)。積極開展臨床路徑的試點工作，貫徹落實我院的臨床路徑實施方案，認真書寫臨床路徑表格。科主任、質控員要嚴格把關，不允許有嚴重缺陷的病歷出科。

六、適時進行醫患溝通，嚴格落實醫患溝通制度。每次溝通都應在病歷中詳細記錄(內容包括溝通的時間、地點，參加的醫護人員、病人及家屬姓名，溝通的具體內容，溝通的結果)，并要求病人及家屬簽署意見和醫患雙方簽名;在進行醫患溝通時，應當盡可能使用病人及家屬易于接受的方式和理解的語言。違規追究當事人的全部責任。

七、堅決貫徹執行會診制度。凡遇疑難、重、危及診斷不明病例，一律及時請院外會診，會診要及早申請。急診會診必須隨叫隨到，任何人不得以任何理由推拖。門(急)診搶救必須按照門(急)診搶救流程執行，病人在門診就診或在醫技科室進行檢查或待診、待查時，如果病情出現變化，病情加重或突發意外(如呼吸心跳驟停)，應就地搶救，并及時通知急診科及相關科室迅速參加搶救，在病情允許情況下由醫護人員陪同立即護送至急診科進一步治療觀察;需住院者應在病情平穩后由醫護人員陪同護送至綜合ICU病房或相關科室病房;科室不得以任何理由拒收病人，同時上報醫務科、門診辦等相關部門。急危重病人入院后，接診醫師應立即進行救治，必須在5分鐘內給予處置、建立靜脈通路，并迅速報告上級醫師，主治醫師或(和)科主任必須立即查看病人，指導搶救治療工作。

八、加強圍手術期病人的管理，認真落實手術分級管理制度和手術安全核查制度，認真完成術前、術中、術后的手術安全核查和手術風險評估，從填寫手術通知單開始，做好手術病人身份識別和手術部位識別雙重檢查，特別對昏迷病人、急危重病人、老年人和兒童要實施腕帶管理。加強手術病人體位安全的管理，防止因體位不當造成病人的二次損傷。手術中切除的組織、器官應予病人家屬查看后提送病理檢查，并做好交接登記。

九、凡科室開展新業務、新技術和重大手術，必須按規定由科主任簽字報送醫務科、主管院長，批準后方可實施;如緊急手術病人，在無家屬及關系人等特殊情況下，應向科主任、醫務科和總值班報告，經授權人批準后實施手術，但術前談話內容要詳細、全面，各種并發癥及危險因素要交待清楚，并履行簽字手續;術中需更改術式，須向科主任請

示，并再次向病人家屬告知、說明，必須履行簽字手續。

十、認真貫徹落實查對制度。醫、護、技人員要認真執行各種查對制度，醫囑、處方、藥品、手術、輸血、收集標本以及簽發的各種報告應按相關規定認真查對，保證準確無誤，確保病人的安全;藥劑人員在藥品調劑時，應認真執行“四查十對”制度;護理人員要作好“三查十對”，及時巡視病房，認真觀察病情，準確地向醫師反映病人的病情變化，特別在搶救病人時，執行醫生口頭醫囑時，護士一定要復述一遍，確認無誤后執行，并保留搶救時所有藥品的空瓶，在搶救結束核對登記后方可銷毀。違規者由當事人負全部責任。

按照分級護理制度為患者提供護理措施。按要求及時巡視，觀察病情變化，第一時間通知醫生，遵醫囑給予治療措施。強調患者活動范圍，重危護理患者不可離床活動;一級護理患者可在病室內活動;二、三級護理患者可在病區內活動。

十一、科室必須加強進修、實習人員的管理，進修、實習人員必須按照相關規定的要求在帶教老師的親自指導下書寫醫療文件、參加手術和各項診療操作，帶教老師不得隨意讓進修、實習人員代替值班，違規追究責任人全部責任。科室對新上崗人員應抓好繼續學習、業務培訓及管理工作，確能單獨勝任工作時，由所在科室提出申請，經醫務科批準后方能單獨值班，違規者除追究當事人的直接責任外，上級醫師和科主任要負主要責任。

十二、各科室應對搶救設備、器械和藥品做到專人保管，經常檢查，及時維修，并做好記錄，確保搶救病人的需要。因搶救器械、藥品等搶救物品不到位而引起事故、糾紛，由當事人負全部責任。

十三、醫患糾紛一經發生，當事科室要妥善保留一份原始資料，如針管、殘存液體、血液制品等，封存病歷(任何人不得涂改、調換、銷毀、丟失)，不得掩蓋或隱瞞，并及時上報醫務科。對其它科室或人員發生的糾紛，不得將真相隨意、過早泄露給病人及家屬，以避免糾紛擴大、復雜化，違者視情節輕重追究當事人的責任。

十四、全院各類工作人員要互相支持，團結協助，不相互拆臺，更不能在醫患之間拔弄是非，更不能將相互之間的不同意見或矛盾暴露在病人及家屬面前。否則，因此引發的糾紛，視情節及后果對當事人給予檢查、停職、行政處分等處理。

十五、病歷中相關文件完成人員權限及時限：

(1)門(急)診病歷記錄，就診時完成;(2)入院記錄，病人入院后24小時內完成;(3)首次病程記錄，病人入院8小時內完成;(4)病程記錄，病危每天至少記錄1次;病重至少2天記錄1次;病情穩定至少3天記錄1次;(5)主治醫師首次查房記錄，病人入院24小時內完成;(6)接班記錄，接班后8小時內完成;(7)轉出記錄，轉出科室前完成(緊急情況除外);(8)轉入記錄，轉入后24小時內完成;

(9)階段小結，每月至少1次;(10)術前小結、術前討論，由經治醫術前完成;(11)手術記錄，術后24小時內由術者完成，特殊情況下由一助完成術者審簽;(12)麻醉術前、術后訪視記錄，麻醉術前、術后完成;(13)術后首次病程記錄，術后由術者或一助即時完成;(14)術后3日病程記錄，每日至少一次，要有術者或上級醫師查房記錄;(15)有創操作記錄，操作完成后即時完成;(16)會診記錄，常規48小時內完成，急會診10分鐘到場，即時完成;(17)疑難病例討論記錄，由經治醫即時完成，上級醫師審簽;(18)出院(死亡)記錄，病人出院(死亡)后24小時內完成;(19)死亡病例討論記錄，病人死亡一周內完成;(20)搶救時口頭醫囑，搶救結束后即刻據實補充記錄;(21)搶救記錄，搶救結束后6小時內據實補充記錄;(22)手術安全核查記錄，麻醉實施前、手術開始前和病人離室前完成。

按照上述要求職能科室將不定期的對臨床科室進行檢查，檢查結果將實時納入醫院績效考核中。

對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任。

本承諾書自簽字日起生效。科主任與院長簽字，個人與科室簽字，以示負責。

本責任書自簽字之日起生效，有效期為3年。

院 長： 科室：

科主任： 護士長：

副主任：

醫 生： 護 士：