入黨申請人姓名 ××× 性別 男 年齡 20 文化程度 大學專科 單位及職務 ××班(校、系、班××干部)

何時申請入黨 2001年11月5日 何時列為積極分子 2001年11月20日(必須在遞交入黨申請書15天后) 是否團員 是

培養聯系人姓名 ××× 單位 (行政單位：系、班級) 職務 黨內職務/教師(行政職務)/學生

培養聯系人姓名 ××× 單位 (行政單位：系、班級) 職務 黨內職務/教師(行政職務)/學生

何時列為“推優”對象 2002年4月8日(以系團委審批時間為準，可晚于列為積極分子的時間，但必須在列為發展對象之前) 何時列為發展對象 2002年11月25日(列為積極分子的時間必須在一年以上，且與背面“黨支部意見”欄時間相同)

參加短期集中培訓時間及內容 黨章、黨的基本理論 培訓天數及成績 42學時、80分

培養考察情況記錄例文

×××同志在培養考察期間┅┅

(填寫說明：1、內容：寫明考察對象的長處和需要改進之處的進步情況;2、時間：以確定為積極分子時間起每6個月一次。)

支部書記簽名蓋章
2002年11月10日

培養聯系人

意　見 經過一年(寫具體培養考察時間，但不得低于一年)的培養考察，×××同志基本符合中共黨員條件，建議組織予以發展。

簽名蓋章×××2002年11月15日 經過一年(寫具體培養考察時間，但不得低于一年)的培養考察，×××同志基本符合中共黨員條件，建議組織予以發展。

簽名蓋章×××2002年11月15日

黨內外群眾

意　見

經公示和召開群眾座談會，黨內外群眾對×××同志反映良好。

2002年11月25日

黨支部意見

經支委會討論，擬確定該同志為發展對象，請上級黨組織審批。

蓋章　2002年11月25日

黨委(總支)意　見

(黨委組織部預審后填寫相關意見)

蓋章　 　 年 月 日

注：1、此表用鋼筆填寫，字跡要清楚。“何時”應填全年、月、日。

2、此表除培養聯系人意見欄由培養聯系人填寫外，其余各欄均由黨支部負責填寫。

3、培養考察情況每半年由黨支部填寫一次，積極分子入黨后此表連同入黨志愿書一并歸檔。

中共廣西壯族自治區黨委組織部制表

20 年 月