我以自己的名義聲明如下：

1) 本人完全明白本次活動存在的各項風險(包括人身、經濟損失及其他可能出現的損失的風險)，前述風險既可能因本人自己的作為或不作為或過失而造成，也可能因他人的作為、不作為或過失而造成，或者因對活動的有關設備、設施、道具或場區的狀況條件不熟悉以及活動的規則造成; 2) 本人承擔因前述活動所致的人身及財產損失方面、或由于前述活動而產生的任何和所有風險;

3) 本人保證在前述活動開始前已將活動的詳細情況進行了解;

4) 本人承諾不會就人身或財產損失向目前就讀學校湖北工程學院以及相關院系、職能部門等提起關于無過錯責任和間接責任的訴訟或有關賠償請求。

5)加強自我保護、自我防范意識，樹立“安全第一”的思想。

6)按班級分小組在規定的時間和地點內集體活動，不單人擅自行動，出現意外事件及時向帶隊教師報告。

7)不酗酒鬧事、聚眾斗毆和涉足娛樂場所。不私自搭乘車船和進行攀巖、探險、游泳等危險性活動。

8)注意飲食衛生，不飲食過期、變質食品和飲料等，以防疾病發生。

9)保證不隨地吐痰和扔垃圾，愛護自然環境。

保證人簽字：