我是_________ 班_________ 同學的家長。我已經了解了實習的相關內容，同意________在_____________ 單位實習，實習時間是從 ____年__月__日到 ____年__月__日。實習期間(包括路途上)的人身、財產等安全因學校無法掌控，由學生本人及家庭全權負責，并且我會監督______保證信息暢通，并主動聯系學校，確保學業的順利完成。

家長簽名：

日期：

家庭聯系方式(電話和手機)：

家庭地址：