1、暑期申請留校居住者，系以本人自愿、家長同意為原則，學生本人積極要求留校居住者;

2、暑假申請留校符合條件者，本人向輔導員主動提出申請同意后，簽定《安全自律責任狀》，經主管學生工作書記認可、備案，辦理手續;

3、經批準并辦理留校居住全部手續的學生，在校居住期間遵守學院及寢室樓管理的相關規定和統一要求，按時守紀，不違章用火、用電，不私自外出等。在校居住期間，不準下靳江河游泳;

4、在暑假期間，學校僅向留校居住的學生提供居住條件和寢室居住的管理，不允許學生從事非法、擾亂社會治安等活動;

5、留校居住的學生應每周與家長進行必要的通訊聯系，報告自己的生活狀況;

6、留校居住者在暑假期間因學生本人原因出現安全傷害事故，學生本人承擔全部責任和后果。

我同意并自愿接受以上條款的約定，并嚴格約束自己的行為。

申請留校居住人、保證人班級：

簽字：

年月日