| 姓名 | 性別 | 年齡 | |||
| 班級 | 申請處分名稱 | ||||
| 留 校 察 看 處 分 原 因 | |||||
| 留 校 察 看 保 證 書 | 本人保證留校察看期間，將嚴格要求自己，服從學校老師管理，遵守學校各項規章制度，若今后再發生遲到、曠課等其他違紀現象，自愿接受學校作開除學籍處理。 學生簽字： 年月日 | ||||
| 家 長 意 見 | 家長簽字： 年月日 | ||||
| 班 主 任 意 見 | 簽字（章）： 年月日 | ||||
| 學 生 處 審 核 意 見 | 學生處簽字（章）： 年月日 | ||||
| 備 注 | |||||
| 姓名 | 性別 | 年齡 | |||
| 班級 | 申請處分名稱 | ||||
| 留 校 察 看 處 分 原 因 | |||||
| 留 校 察 看 保 證 書 | 本人保證留校察看期間，將嚴格要求自己，服從學校老師管理，遵守學校各項規章制度，若今后再發生遲到、曠課等其他違紀現象，自愿接受學校作開除學籍處理。 學生簽字： 年月日 | ||||
| 家 長 意 見 | 家長簽字： 年月日 | ||||
| 班 主 任 意 見 | 簽字（章）： 年月日 | ||||
| 學 生 處 審 核 意 見 | 學生處簽字（章）： 年月日 | ||||
| 備 注 | |||||
