高_______( )班，學生：___________，租(借)住地址：___________________________________ 陪(借)住人：_______________，與學生的關系：_____________，聯系電話：_____________________

為加強外住學生的管理，確保學生在校外的安全，須保證：

(1)學生及家長自愿申請該學生在外租(借)住;

(2)經審核符合學校規定的外住條件;

(3)外住學生要遵紀守法，在校外居住要自覺維護鄭集中學的形象;

(4)家長或其他陪住人員要對學生在校外的安全負責，若有事故，后果自負。

家長簽字：____________ 學生簽字：___________

_____省_____高級中學高_____年級部

_________年_________月_______日