本人是_______鎮(zhèn)_______村委小學_____________學生的監(jiān)護人，已認真審閱了關(guān)于“建立_______—_______學年小學家庭經(jīng)濟困難學生檔案”的宣傳信，現(xiàn)因家庭不符合建檔條件，所以自愿不參加建檔申請，今后不因為不參加建檔而不獲得資助反悔。

口說無憑，立此為據(jù)。

保證人簽名： 學校蓋章：

年 月 日 年 月 日