姓名： 年齡： 性別：

籍貫： 身份證號：

所屬學院：

班級： 學號

責任內容：

本人不參加本次學院組織的實踐活動，將以自己名義聯系實習單位。在整個實習過程中，本人將遵守學院關于實習的規定，遵守實習單位的各種規章制度。學院將不承擔本人在實習過程中的安全責任，發生意外事故責任將由本人獨立承擔。本人保證實習過程真實有效。

責任人： 學院負責人：

年 月 日 年 月 日